一、国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品

国家医保谈判药品（国谈药）施行分类管理，分为“双通道”管理药品（包括单独支付药品和仅按“双通道”管理药品）和常规乙类药品，各市结合当地实际制定相应的支付政策。国谈药“双通道”用药保障机制，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

目前我市国谈药“双通道”管理及单独支付药品分为两类进行管理，一是已纳入我市门特用药范围的药品；二是未纳入我市门特用药范围，且按照双通道管理及单独支付的药品，纳入国谈药门诊专项保障药品范围。均需办理备案手续。

二、诊断认定及登记确认

职工医疗保险、居民医疗保险参保人员使用“双通道”管理及单独支付药品实行“四定管理”，即定用药资质、定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师。

第一步：定责任医师，办理备案登记。经国谈药定点医院国谈药医保责任医师（具体名单咨询各定点医院）诊断确需使用国谈药的，由责任医师填写《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》后，责任医师及其所在医疗机构实时通过线上向医保部门报送备案。

第二步：定国谈药医药机构，实名购药。医保经办部门准实时审核（不超过1个工作日）通过后，参保人员凭责任医师开具的电子处方或纸质处方，持医保电子凭证（或有效身份证件、医保卡）至约定的1家国谈药定点医疗机构或1家国谈药定点零售药店实名直接划卡结算。

第三步：复查评估。参保患者享受医保待遇期间，须定期到国谈药医保责任医师处复查评估，以《参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表》记录，由责任医师签字确认，并根据评估结果及时调整用药方案。复查评估时间最长不超过一年，具体间隔时间由责任医师确定。

三、结付标准

办妥国谈药“双通道”管理及单独支付药品待遇认定及登记确认手续的参保人员，持本人社会保障卡、病历，在其约定的国谈药定点医疗机构或定点零售药店就医配药发生的符合医保结付规定的相应医疗费用，按以下标准结付：

1.已纳入我市门特用药范围的国谈药品：同时办理国谈药备案和门特备案后，在约定的国谈药定点医疗机构和定点零售药店购买国谈门诊保障用药，符合医疗保险结付规定的费用，按照规定的门特项目待遇标准执行。

2.国谈药门诊保障用药待遇：符合政策规定的参保人员，办理国谈药备案后，在约定的国谈药定点医疗机构和定点零售药店购买国谈门诊保障用药，符合医疗保险结付规定的费用，城镇职工基本医保统筹基金支付90%，城乡居民基本医保统筹基金支付80%，不设起付线，直接纳入医疗保险统筹基金支付。一个医保结算年度内，国谈门诊保障用药费用支付总限额为10万元，超过限额费用按医保目录内常规乙类药品待遇政策结付。

四、结付办法

参保人员发生的国谈药“双通道”管理及单独支付药品费用，直接在约定的国谈药定点医疗机构或定点零售药店划社会保障卡结付。参保人员只需支付个人承担的费用（包括个人自负部分和个人自费部分），其余费用由市医保中心与定点医疗机构、定点零售药店结算。

五、注意事项

1.在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员，方可享受相应结算年度的居民医疗保险待遇。

2.参保人员选择1家国谈药定点医疗机构作为本人诊治的定点医疗机构，也可以选择1家国谈药定点零售药店作为本人购取药的定点零售药店。

3.未通过“四定”备案的参保人员在使用国谈药时全额自费结算。已确定用药资质的参保人员在非国谈药定点医药机构使用国谈“双通道”管理及单独支付药品产生的费用，由参保人员全额自费结算。

4.经复查评估，不符合临床医学诊断使用国谈药标准的参保患者，不再享受相应待遇。未按规定时限进行复查的，应当暂停或取消其相关医保待遇。

5.购买未备案的国谈药“双通道”管理及单独支付药品（不同品规）无法享受待遇，需至国谈药定点医疗机构申请备案。

6.备案有效期期间，若购药时提示药品备案数量已用完，需至医院再次申请备案。

7.长居外地异地就医参保人员申办，提供“掌上办”在线申请功能：参保人员可关注“苏州医保”微信公众号，通过“掌上大厅-在线办事-国谈药登记”栏目进行申请。

8.异地就医参保人员享受国谈药待遇享受方式：

（1）已办理省内异地备案，且具有国谈药用药资质的参保人员（已办理国谈药相关备案），若购买纳入门特用药范围药品，可在就医地省遴选的国谈药名单中选择1家国谈药定点医疗机构按相应待遇标准直接划卡结算符合规定的国谈药费用，或选择1家国谈药定点药店，发生的符合规定的国谈药费用，由参保人员先行垫付后到参保地医保经办机构办理零星报销。

若购买国谈门诊专项保障药品，可在就医地省遴选的国谈药名单中选择1家国谈药定点医疗机构和1家国谈药定点药店，发生的符合规定的国谈药费用，按相应待遇标准直接划卡结算。

（2）已办理跨省异地备案，且具有国谈药用药资质的参保人员（已办理国谈药相关备案），可在就医地选择1家二级及以上跨省联网结算定点医疗机构为国谈药定点医疗机构，参保人员发生的符合规定的国谈药医疗费用，纳入门特管理的药品直接划卡结算，门诊保障用药先现金垫付后，再到参保地医保经办机构按规定的待遇标准办理零星报销。

（3）已确定用药资质的参保人员，未办理转诊异地就医备案，在异地发生符合规定的国谈药费用按照原规定结付比例的80%结付。未确定用药资质的参保人员，不享受国谈药相关待遇。