一、门诊特定项目

门诊特定项目包括：恶性肿瘤（治疗期和康复期）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析和非透析治疗）、器官移植后抗排异治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术（以下简称老年性白内障）以及家庭病床。

门诊特定项目药品目录可在苏州市医保局（网站http://ybj.suzhou.gov.cn/szybj/zlxmcx/nav_list_jccx.shtml）查询。

二、结付标准

办妥门诊特定项目诊断认定及登记确认手续的参保人员，持本人社会保障卡、病历，在B级及以上定点医疗机构或定点零售药店就医配药发生的符合医保结付规定的相应门诊特定项目医疗费用，按以下标准结付：

在此限额内，当年住院和门诊特定项目费用累计在35万元以内的，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；当年住院和门诊特定项目费用累计超过35万元后，由大额医疗费用社会共济基金按95%的比例结付。

三、结付办法

1．参保人员持本人社会保障卡、病历到B级及以上定点医疗机构门诊就医，或凭定点医疗机构处方到B级及以上定点零售药店配药。

2．参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大病保险和医疗救助范围。剩余个人承担的部分（包括个人自付部分和个人自费部分）可通过个账支付。

3．用于门特和住院医疗费用支出的基本医疗保险统筹基金共用年度支付限额。患者发生的符合结付规定的门诊特定项目费用，可直接划社会保障卡结付，参保人员只需支付个人承担的费用（包括个人自付部分和个人自费部分），其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。

4．对慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者实行“透析约定管理”，其在办理门特备案手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应通过约定医院办理变更手续。