园区公积金管理中心、各有关单位： 为进一步规范和完善园区医疗保险门诊特定项目的管理，参照苏州市相关政策，对原园区公积金医疗保险非住院大病特定门诊项目和园区居民基本医疗保险门诊特定项目诊断认定的有关规定进行修订和完善，制定了《苏州工业园区医疗保险门诊特定项目管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。 苏州工业园区劳动和社会保障局 （苏州工业园区公积金管理局） 二○一一年三月二十八日 苏州工业园区医疗保险门诊特定项目管理办法 第一条 为进一步规范和加强医疗保险门诊特定项目的管理，确保医疗保险基金安全运行，根据《苏州工业园区公积金医疗保险实施细则》、《苏州工业园区居民基本医疗保险管理办法》，制定本办法。 第二条 本办法所称的门诊特定项目是指：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障在门诊施行白内障超声乳化加人工晶体植入术（以下简称老年性白内障）、血友病、再生障碍性贫血以及丙型肝炎治疗。 第三条 门诊特定项目中的疾病需经园区劳动保障部门指定的诊断认定医院确定（见附件1），由专科主治以上医师在《苏州工业园区门诊特定项目申请表》上填写诊断依据，加盖医院疾病诊断证明专用章，报园区公积金管理中心（以下简称中心）审核登记。肿瘤放化疗门诊特定项目审批时需再提供确诊的病理报告、CT或核磁共振报告等诊断证明、门诊病历记录、出院记录等材料。经审核符合门诊特定项目相关条件的，中心在医疗保险系统中为参保人员进行门诊特定项目资格备案，并在《苏州工业园区门诊特定项目审核表》上加盖专用章。 已办理长期居外医疗手续的参保人员，其门诊特定项目的诊断确定，可在当地指定医疗机构进行，凭指定医疗机构诊断证明和相关检查报告单到中心办理审批确认手续。 第四条 参保人员每一结算年度内（公积金医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日；居民基本医疗保险的结算年度为每年1月1日至12月31日）发生的符合门诊特定项目结付规定的医疗费用，由医疗保险基金按以下标准结付： （一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的规定药品及治疗费用，分别按以下不同参保类型结付：⑴公积金参保人员（含退休会员，下同）：住院和门诊特定项目医疗费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，结付90%；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，结付95%；⑵居民基本医疗保险参保人员：住院和门诊特定项目医疗费用累计在20万元以内的部分，结付90%。 在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的参保人员，每个结算年度在8000元限额内的结付比例为90%。 （二）重症精神病人在门诊使用规定的抗精神病药品所发生的费用：⑴公积金参保人员：在3000元限额内全额结付；⑵居民基本医疗保险参保人员：在2000元限额内全额结付。 （三）老年性白内障的医疗费用：在3500元限额内（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元）结付90%。白内障超声乳化手术费用包含检查、麻醉、用药、治疗、材料等全部费用，定点医院不得再分解收费或另立收费项目。 （四）血友病使用专科药物的治疗费用，在58000元限额内结付90%。 （五）再生障碍性贫血使用专科药物的治疗费用，在8000元限额内结付90%。 （六）丙型肝炎使用专科药物的治疗费用，公积金参保人员在10万元以内、居民基本医疗保险参保人员在20万元以内的部分，使用聚乙二醇干扰素α-2a结付72%，使用利巴韦林结付90%。 第五条 公积金参保人员每一结算年度内发生的符合规定的住院和尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗治疗期内的医疗费用累计10万元（含10万元）以内的部分，由大病住院保险统筹基金按本办法第四条规定的比例结付；累计10万元以上的部分，由大病住院补充医疗保险基金统一按95%的比例结付。丙型肝炎使用专科药物的治疗费用超过10万以上的部分，由大病住院补充医疗保险基金仍按本办法第四条规定的比例结付。本办法第六条规定有结付限额的门诊特定项目医疗费用，在限额内按上述比例结付；超过限额的，医疗保险基金不再支付。 居民基本医疗保险参保人员每一结算年度内发生的住院与门诊大病医疗费用以20万元为封顶线。超过封顶线以上的医疗费用，医疗保险基金不再支付。 第六条 恶性肿瘤门诊特定项目经过诊断认定后，分为治疗期和康复期两个阶段。治疗期和康复期分别享受不同的门诊医疗待遇。 办理门诊特定项目登记第一年为化放疗治疗期，时间为办理登记手续起至下一结算年度末。化放疗治疗期间根据病情需要，可使用门诊特定项目规定的肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片。到达下一结算年度末将自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。在康复期中病人可使用门诊特定项目目录中规定的肿瘤辅助药品和中草药饮片（见附件2）。之前办理过门诊特定项目肿瘤化放疗登记手续的参保人员，根据其登记时间可享受不同期限的待遇。 恶性肿瘤病人在康复期内或康复期后病情如出现转移复发的，凭转移复发诊断报告，可重新申请办理门诊化放疗手续，经中心审核后仍可享受恶性肿瘤门诊特定项目化放疗治疗期的相关待遇。 第七条 定点医疗机构医务人员在为以上门诊特定项目参保人员诊治时，应认真核对医疗保险病历、医疗保险卡，因病施治，合理用药，并在病历上准确记录病史及治疗经过。同时，为规范治疗，定点医院应明确专科医师负责尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗以及恶性肿瘤化疗放疗病人的门诊治疗，并将专科医师名单报中心备案。 第八条 为规范门诊特定项目药品的使用和管理，确保用药安全，各定点医疗机构应严格按照《门诊特定项目用药范围》的药品分类管理规定，使用和配售门诊特定项目药品。门诊特定项目中的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、重症精 神病、老年性白内障、再生障碍性贫血、血友病等六种符合结付规定的门诊特定项目费用可在具有门诊补助资格的定点医疗机构或具有门诊特定项目药品配售资格的定点零售药店（定点零售药店配售限公积金医疗保险，下同，名单见附件3）划卡结付。门诊特定项目中的器官移植后抗排异药物治疗以及丙型肝炎治疗的医疗费用,由参保人员个人现金垫付后，凭有效票据、费用明细清单、处方、医疗保险病历、医疗保险卡等，经中心审核后按规定结付。 其中，门诊特定项目药品目录中用于治疗性的肿瘤化放疗药品仅限在定点医院配售，用于肿瘤调理的中草药饮片和肿瘤辅助药品可在具有门诊补助资格的定点医疗机构或具有门诊特定项目药品配售资格的定点零售药店配售。 第九条 门诊特定项目诊断认定医院，应严格执行《门诊特定项目诊治基本原则》，不得弄虚作假。如有发现，即取消诊断指定医院资格，并通报批评；情节严重的，将提交相关行政部门按有关规定处罚。 第十条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用与实际病情或病史记录不符的，医疗保险基金不予结付。 第十一条 中心应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理，并对重症患者组织体检和专家会诊，以利于优化治疗方案，提高重症患者治疗效果。同时加强对门诊特定项目费用的监控，对有异议的费用，应进行专项费用的核查。如发现参保人员有利用门诊特定项目政策超量配药、转手倒卖、以药易药、以药易物等违反医疗保险有关规定的行为，一经查实，立即冻结其医疗保险卡，追回违规费用，并停止其享受门诊特定项目待遇；对存在勾结社会上不法分子套取医保统筹基金等情节严重行为或犯罪行为，将根据相关规定移交公安部门依法处理；对多次严重违反有关规定、开大处方、弄虚作假造成医保基金流失的医师，园区劳动保障部门将取消其医保处方权，全额扣回已发生费用，并对发生违规行为的定点单位按照有关规定进行处理。 第十二条 本办法自2011年4月1日起执行。以前办法与本办法不一致的，以本办法为准。 附件：1.门诊特定项目诊治基本原则 2.门诊特定项目用药范围 3.具有门诊特定项目药品配售资格的定点零售药店名单 附件1： 门诊特定项目诊治基本原则 一、尿毒症透析 （一）诊断标准： ①临床出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等明显尿毒症症状；②实验室检查：血尿素氮≥28.6mmol/L；血肌酐≥707.2μolm/L；肌酐清除率≤10ml/min；血钾＞6.5mmol/L； （二）治疗范围： 1．血液透析；2、腹膜透析；3、重组人红细胞生成素注射剂的使用。 （三）诊断认定医院： 苏州大学附属第一医院、苏州市市立医院本部、苏州市市立医院（北区）、苏州市市立医院（东区）、苏州市第五人民医院、苏州大学附属第二医院、苏州市中医医院、苏州九龙医院。 二、恶性肿瘤的化疗放疗 （一）诊断标准：临床诊断明确，并有下列辅助依据之一确诊的恶性肿瘤： ①组织学诊断；②细胞学诊断；③影像学诊断。 （二）治疗范围：门诊肿瘤化疗和放疗的治疗项目和相关药品。 （三）诊断认定医院： 苏州大学附属第一医院、苏州市市立医院本部、苏州市市立医院（北区）、苏州市市立医院（东区）、苏州大学附属第二医院、苏州市中医医院、苏州大学附属儿童医院、苏州市第五人民医院、苏州九龙医院。 三、器官移植后抗排异治疗 （一）范围：器官移植后的抗排异药物治疗。 （二）诊断认定医院：苏州大学附属第一医院、苏州市市立医院本部、苏州市市立医院（北区）、苏州市市立医院（东区）、苏州大学附属第二医院、苏州九龙医院。 四、重症精神病 （一）范围：精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症。 （二）治疗范围：抗精神病类药物。 （三）诊断认定医院：苏州大学附属第一医院、苏州市广济医院。 五、门诊老年性白内障超声乳化人工晶体植入手术 （一）临床诊断标准：晶状体混浊影响视力，且无严重全身性疾病及并发症。 （二）诊断治疗医疗机构：苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州市市立医院本部、苏州市市立医院（北区）、苏州市市立医院（东区）、苏州九龙医院、苏州市眼耳鼻喉医院、苏州平江医院、苏州工业园区娄葑医院、吴中区人民医院、解放军100医院、苏州眼视光医院。 六、血友病 （一）临床表现：①自发性或外伤后出血不止及血肿，常见关节、肌肉、深部组织出血；②手术后出血不止。 （二）辅助检查：①出血时间，凝血酶原时间（PT）的权计数正常；②凝血时间（CT）延长；③白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）延长；④凝血因子筛选试验Ⅷ或IX或XI减低或缺乏；⑤因子促凝活性减少或极低。 （三）治疗用药：①Ⅷ因子冻干粉针；②凝血酶原复合物剂；③凝血酶外用冻干粉； （四）诊断认定医院：苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州大学附属儿童医院、苏州市市立医院本部、苏州市市立医院（北区）、苏州市市立医院（东区）。 七、再生障碍性贫血 (一)临床表现：贫血、出血、发热等症状。 (二)辅助检查：①血象及网织红细胞计数：一般慢性再障三系下降不平衡，网织红比例及计数低于正常，全血细胞减少；②骨髓象：表现为骨髓造血增生程度降低，淋巴细胞比例增加；③骨髓活检：呈阳性。 （三）诊断认定医院：苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州大学附属儿童医院、苏州市市立医院本部、苏州市市立医院（北区）、苏州市市立医院（东区）。 八、丙型肝炎 (一)临床表现：HCV RNA阳性（高于检测上限）。 （二）治疗用药：①聚乙二醇干扰素α-2a；②利巴韦林。 （三）诊断认定医院：苏州大学附属第一医院、苏州市第五人民医院。 附件2： 门诊特定项目用药范围 ⑴ 抗肿瘤门诊特定项目药品目录（西药） ⑵抗肿瘤门诊特定项目药品目录（中成药） ⑶重症精神病用药目录 ⑷器官移植后抗排异用药目录 ⑸尿毒症透析治疗用药目录 ⑹血友病用药目录 ⑺再生障碍性贫血用药目录 ⑻丙型肝炎用药目录 附件3： 具有门诊特定项目药品配售资格的定点零售药店名单 苏州礼安医药连锁总店有限公司医药大厦商店 苏州礼安医药连锁总店有限公司第一医药商店 苏州礼安医药连锁总店有限公司第二十四医药商店 苏州雷允上国药连锁总店有限公司王鸿翥药店 苏州雷允上国药连锁总店有限公司沐泰山药店 苏州雷允上国药连锁总店有限公司沧浪药店 苏州雷允上国药连锁总店有限公司娄门药店 苏州市粤海大药房有限公司 |
|