各定点单位：
为规范苏州工业园区（以下简称园区）医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）的服务行为，保证园区各项医疗保险制度的安全运行，保障参保人员的基本医疗保险权益，根据《苏州工业园区医疗保险定点医院管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点门诊医疗机构管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点零售药店管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》及相关服务协议规定，现就2011年4～6月园区医疗保险定点单位日常检查情况通报如下：
一、基本情况
2011年4～6月中心日常检查定点单位50家，其中定点医院9家、定点门诊医疗机构27家，定点零售药店14家。检查重点为定点单位的服务管理、收费管理和信息网络管理。检查结果显示大部分定点单位各方面工作较以前均有改进，都能自觉遵守医疗保险管理的各项规定，履行医疗服务协议，规范就诊配药行为，为参保人员提供了安全、方便的就诊配药环境。
但在检查中也发现部分定点单位由于政策掌握、内部管理等方面的原因，出现了以下违规行为：
1、服务管理问题，主要表现在：
⑴个别定点单位个别收费明细清单与处方、发票不符。
⑵超量（品种、数量）配药：部分定点单位在门诊配药时未记录配药明细，也未认真查验医疗保险证，导致参保人员在短时间内反复超量配药。个别定点药店未按规定审方、验方，导致参保人员超量配药。
⑶未使用医保专用处方：个别社区卫生服务站配药管理不规范，参保人员无处方配售处方药，金额较大，频率较高。
⑷开与本次病情无关的药物：个别定点单位配售药品与处方诊断不相符，如处方诊断为咽炎，其中4种药品非咽炎治疗用药。
2、收费管理问题，主要表现在：
⑴个别定点单位超医保标准并列入基金结付，如一次进行不同手术的，其中次要手术未按规定比例结付，而是仍然按原价收费。
⑵收费清单与病历及医嘱记录不符：收费清单中个别项目名称及数量与病历记录不符，如收取抢救费，但病历中无抢救记录。
⑶医保药品库管理不规范：药品剂型、规格对照错误、将自费药品对照为医保药品、医保处方药品对照为全自费药品，部分药品未作医保对照等问题仍然存在。
二、处理决定
根据定点单位相关管理办法及服务协议规定，现决定对2011年4～6月定点单位日常检查结果进行如下处理：
1、对苏州工业园区贵都社区卫生服务站扣除相应分值，不予支付违规费用。经园区劳动保障行政部门决定处以行政罚款1.8万元，并列入2011年下半年重点监控对象。
2、对其他定点单位存在的违规行为，按照规定扣除相应分值，不予支付违规费用，并列入复查名单，跟踪稽查。
希望各定点单位进一步加强学习、管理，提高认识，自觉查找薄弱环节，不断改进内部管理，严格执行医疗保险政策相关规定，规范医疗、配药服务行为，坚决杜绝任何违规操作，保证医疗保险基金的安全运行，促进园区医疗保险事业全面、协调、可持续发展。
苏州工业园区公积金管理中心
二O一一年八月
单位网上业务
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