苏人保医〔2016〕31号

 

各市、区人力资源和社会保障局，苏州工业园区劳动和社会保障局，市社保中心，各定点医药机构：

 

　　为进一步加强和规范对医疗保险定点医药机构的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》等法律法规，我们研究制订了《苏州市社会医疗保险定点医药机构检查考核办法》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

 

苏州市人力资源和社会保障局

2016年9月7日

 

 

 

 

　　第一条 为了加强对医疗保险定点医药机构的管理，规范医疗保险服务行为，促进医疗保险基金合理使用，切实保障参保人权益，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，以及相关医疗保险定点医药机构管理要求，制订本检查考核办法。

 

　　第二条 本办法适用于本统筹地区医疗保险定点医药机构，包括定点医院、护理院和门诊类(门诊部、诊所、卫生所、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等)医疗机构，以及定点零售药店。

 

　　第三条 本办法所称对社会基本医疗保险定点医药机构检查考核是指社会保险行政部门的行政执法检查和社会保险经办机构的日常协议管理，对定点医药机构执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议等情况进行检查考核，并将参保人满意度调查及绩效评价等纳入综合考核管理。

 

　　第四条 社会保险行政部门主要职责是：依法对定点医药机构遵守社会保险法律法规情况进行行政执法检查；依法对医保基金的收支、管理和投资运营情况进行行政监督检查；依法对骗取医疗保险基金支出行为作出行政处理、处罚决定。对涉嫌犯罪的，移交公安部门处理。

 

　　第五条 社会保险经办机构主要职责是：根据与定点医药机构签订的管理服务协议实施日常检查考核工作，对定点医药机构遵守社会保险法律法规和政策、执行医疗保险服务协议等情况进行监管，对定点医药机构进行协议管理。

　　日常检查考核主要以普查与专项检查相结合的方式进行，包括远程电子监控、医保智能审核、医保医师管理、参保人就医管理和专家评审等方法。社会保险经办机构根据《苏州市社会医疗保险定点医药机构管理办法》以及定点医药机构服务协议等，依法询问与调查事项有关的单位和个人，查阅、记录、录音、录像、照相、复制与社会保险基金收支、管理相关的资料；对可能被转移、隐匿或者灭失的资料采取予以封存等方法，并收集有关情况和材料；通过受理相关涉及医疗保险的举报与投诉，对涉嫌骗取医疗保险基金的行为进行调查、取证;对查实的违规行为按协议处理；对需要进行行政或刑事处理的，移交社会保险行政部门协调处理。

参保人满意度调查主要是通过问卷调查形式，对参保人在定点医药机构接受医疗保险服务满意程度进行百分制测评，并将测评结果纳入检查考核评分标准。原则上应每年对每个定点医药机构进行一次满意度测评。

　　对定点医院绩效评价主要是通过考评各定点医院年度各项服务指标完成情况，计算绩效评价得分，并根据当年度医保基金收支状况，结合定点医院执行服务协议情况，确定定点医院超出年度总额控制指标以上部分的医保基金分担比例。鼓励定点医院创建国家级、省级重点专科，对取得国家级、省级重点专科的医院可按取得重点专科的数量和级别适当增加绩效评价分值。

　　涉及网络信息管理内容的，由社会保障信息管理中心负责检查考核。

 

　　第六条 社会保险经办机构对定点医药机构的日常检查重点检查下列行为：

　　1.为他人提供便利使其非法获取医疗保险待遇的；

　　2.伪造材料进行医疗保险费用结算的；

　　3.违规收费、违规用药，提供过度医疗服务或服务缺失的；

　　4.采取违规方式住院并结算；

　　5.其他骗取医疗保险基金行为；

　　6.其他违反定点协议管理规定内容的。

 

　　第七条 社会保险经办机构按年度核定的各定点医药机构的医保基金结付费用的5%作为考核款，在年终决算时根据协议履行情况及年度考核结果进行结付。

 

　　第八条 检查考核年度为每年1月1日至12月31日。年度考核实行百分制。

　　年度考核分值=按考核评分标准总分（100分）扣减年度内历次检查分值，或增加分值。

　　考核评分具体标准另行制定发布。

 

　　第九条 社会保险部门根据年度考核分值对定点医药机构的费用结付和奖惩措施按下列规定执行：

　　1.年度考核分值在95分以上（含95分）的，为优秀单位。全额拨付考核款，并具备年度先进定点医药机构申报资格。

　　2.年度考核分值在90分（含90分）与95分之间的，为合格单位。全额拨付考核款。

　　3.年度考核分值在85分（含85分）与90分之间的，为基本合格单位。以90分为基准，每减少0.1分扣减考核款的1％；原B级定点医药机构下调为C级三个月，同时列入下年度检查考核重点对象。

　　4.年度考核分值在80分（含80分）与85分之间的，为预警单位。每减少0.1分扣减考核款的1％，暂停3个月定点协议管理资格；责令限期整改，并按规定报送书面整改材料；原B级定点医药机构下调为C级六个月，同时列入下年度检查考核重点对象。

　　5.年度考核分值在75分（含75分）与80分之间的，为重点监控单位。考核款不予支付；暂停6个月定点协议管理资格；责令限期整改，并按规定报送书面整改材料；原B级定点医药机构下调为C级十二个月，同时列入下年度检查考核重点对象。

　　6.年度考核分值低于75分的，为不合格单位。考核款不予支付；医疗保险定点协议自然终止，并向社会公示。

　　7.连续三年获得年度先进的定点单位，授予“和谐医保定点单位”称号。

　　日常检查考核中一次检查考核扣分在15分以上的，即应对照前款4、5、6项规定，根据相应分值分别予以处理。

 

　　第十条 社会保险部门发现协议管理定点医药机构存在重大违规嫌疑，应暂停定点医药机构实时划卡结算，并暂缓拨付各项款项。

 

　　第十一条 社会保险部门查实定点医药机构存在下列行为的，应责令限期整改，按考核评分标准扣分；对定点医药机构暂停1个月定点协议管理资格。

　　1.定点门诊类医疗机构对参保患者检查、治疗或用药登记记录不全；或者未按规定进行代配药登记或备案的；

　　2.首次恶意破坏监控设备、故意遮挡摄像头、擅自改动营业场所布局或不配合增加、维护，造成离线、影像不满意、监控不到位的；

　　3.收费系统内的明细与参保人员划卡明细记录情况不符的；

　　4.配药场所存有假冒伪劣、过期失效药品的；

　　5.经营药品品种数量和基本医疗保险用药品种备药率严重不符合规定的；

　　6.定点单位执业医师、注册护士、执业或从业药师配备严重不足的；

　　7.医保药品财务台账混乱，票据不全，无进销存管理或进销存管理混乱的；

　　8.对检查不配合、不提供相关原始材料或凭证的；

　　9.擅自更改与医保信息系统相关的软硬件设备或计算机数据，但未造成严重后果；

　　10.对已调查清楚的违规事实，拒不办理确认签字手续，影响调查处理的；

　　11.当年被卫生、药监、物价等相关部门处罚的。

　　社会保险部门查实定点医药机构存在下列行为的，应责令限期整改，按考核评分标准扣分；对定点医药机构暂停3个月定点协议管理资格。

　　1.与参保人员串通，发生多起冒名就医的；

　　2.无正当理由将住院期间自费诊疗项目、耗材在门诊收费的；

　　3.无正当理由将住院期间的药品在门诊或药店外配的；

　　4.利用“一般诊疗费”项目套取医保基金的；

　　5.擅自将自费项目另开票据，并造成不良影响的；

　　6.内部管理不善，制度混乱，导致医保基金损失的；

　　7.经营场所存有大量社会保障卡和经营范围以外的物品的；

　　8.擅自提高收费标准，擅立收费项目或无依据收费的。

　　社会保险部门查实定点医药机构存在下列行为的，应责令限期整改，按考核评分标准扣分；对定点医药机构暂停6个月定点协议管理资格。原B级定点医药机构下调为C级9个月。

　　1.推诿病人，造成不良影响的；

　　2.降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用的；

　　3.将非医疗保险基金结付的医疗费用列入医保基金结付的，造成基金损失的；

　　4.严重违反医疗保险规定的投诉或举报被查实，造成严重影响的；

　　5.其他医疗保险违规行为被责令限期整改，逾期仍未达到要求的；

　　6.擅自更改与医保信息系统相关的软硬件设备或计算机数据造成较严重后果，或将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的。

 

　　第十二条 社会保险行政部门在行政执法检查中或社会保险经办机构在协议管理中查实定点医药机构有以下严重违规行为的，除按考核评分标准扣分以及扣相关款项外，终止医疗保险定点协议，并向社会公示。

　　1.擅自变更定点单位名称、地址、法定代表人等资格内容的；

　　2.涂改伪造处方病历、提供虚假票据、伪造证明材料，骗取医疗保险基金的；

　　3.经营药品之外的保健品、生活用品等项目,使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品的；

　　4.采用以药易药、以药易物等手段，套取医疗保险基金的；

　　5.将非医疗保险基金结付范围的药品和医疗费用列入医疗保险基金结付，数额巨大的；

　　6.使用或出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害（及）参保人员健康的；或以医疗保险定点单位的名义进行变相药 品促销或广告宣传的；

　　7.将定点单位整体或科室、诊室、药店承包、出租或转让其他单位或个人经营并提供划卡结付的；

　　8.采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的。

　　9.被行政主管部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；

　　10.转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金的；

　　11.恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

　　12.进销存账物严重不符，或以现金、礼券及生活用品等手段返利促销，套取医疗保险基金的；

　　13.其它严重违反医疗保险有关政策法规的行为。

 

　　第十三条 定点医药机构未按规定配合和参加考核检查的，社会保险行政部门、社会保险经办机构应下达书面考核检查通知书，要求该单位按协议约定接受检查。对仍不配合检查的，暂停协议服务，责令限期整改，列入重点监控。逾期拒不整改的，暂停6个月定点协议管理资格，并扣回全部考核款；情节严重的，医疗保险定点协议自然终止，并向社会公布。

 

　　第十四条 当年度新定点医药机构，取得定点协议管理资格不足6个月，且没有被投诉举报的，一般可不进行考核，视同考核分值为90分。

当年度新定点医院年终费用结算应参考同级同类医院前三年住院次均费用标准进行考核。

 

　　第十五条 检查考核中，定点医药机构涉嫌骗取医疗保险基金支出等严重违法行为的，社会保险经办机构应在协议管理内容调查完成后5个工作日内，移送社会保险行政部门依据相关法律法规处理。

 

　　第十六条 因违规被暂停协议管理资格、降级的定点医药机构，应积极整改，并按规定提交书面整改报告。社会保险行政部门、社会保险经办机构应在降级、暂停期满后5个工作日内组织复核，并进行现场检查。经复核，符合整改要求的恢复定点协议管理资格；仍不符合整改要求或者再次发现存在严重违规行为的，医疗保险定点协议终止，并向社会公布。

定点医药机构未按规定履行服务协议，未办理相关手续超过三个月不发生、不核准结算费用，或无正当理由超过六个月不发生、不核准结算费用的，医疗保险定点协议终止，并向社会公布。

 

　　第十七条 定点医药机构要主动把相关单位基本情况、从业人员情况、绩效考核指标等向社会保险经办机构定期申报维护。具体实施方案由社会保险经办机构另行制定。

 

　　第十八条 社会保险行政部门应当在考核年度次年结合社会保障信息管理机构、卫生计生、食品药品监督管理、物价等部门当年度考核处理情况，汇总考核分值，并将考核分值书面告知相关定点单位。

 

　　第十九条 社会保险经办机构要不断规范协议内容。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。社会保险经办机构可以探索协议动态管理。可以通过长期协议与短期（如年度）协议相结合的办法探索动态协议管理。社会保险经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。

 

　　第二十条 社会保险部门要不断创新管理方式，在结算办法、远程监控、智能审核、医疗费用专家评审和参保人就医管理基础上，积极实施异地专家评审，全力做好医保医师管理工作，不断加强同卫计委、食药监、物价和公安等部门联动，统一思想，提高认识，整合资源，有效促进市体主体自治、行业自律、社会监督和政府监管，通过制度+技术，信用约束、部门联动、协同管理、信息共享和第三方评估等工作，切实做好基础数据、管理要求标准化，建立谈判协商机制，继续提升定点医药机构综合服务能力，规范基本医疗保险服务行为，保障参保人员基本医疗需求，实现医疗保险可持续运行。

 

　　第二十一条 本办法自公布之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。各县级市可结合本地实际，参照本办法执行。