各有关单位、各参保人员：

为进一步完善苏州工业园区（以下简称园区）大病保险制度，全面提升城乡居民大病医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57 号）、《省人社厅关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（苏人社发〔2015〕420号）、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号）和《市政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》（苏府办〔2017〕339号），结合园区实际，现就进一步完善园区大病保险提出以下意见。

一、基本原则

（一）全面覆盖。大病保险覆盖所有基本医疗保险的参保人员，保障范围涵盖自负费用和符合规定的自费费用。

（二）精准施策。按照“自负、自费费用普受益”设定分段累进补偿标准。

（三）适度保障。大病保险坚持适度标准起步、可持续运行，保障水平与经济社会发展水平相适应。

（四）专业承办。政府主导大病保险的政策制定、组织协调和监督管理，商业保险公司承办大病保险业务。

二、保障对象

大病保险的参保对象为参加园区职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员(以下简称参保人员)。

三、筹资机制

根据园区经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素确定大病保险筹资标准，并随保障水平和运行情况动态调整。建立医疗保险基金划转、财政补贴等多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

大病保险按年筹资。社保经办机构按照当年参加大病保险的人数和筹资标准，依法依规分别从职工基本医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金结余中划转资金。财政部门根据大病保险运行情况适当进行补贴。年度内新参保人员按全年标准划转、安排资金。

2022-2023年园区筹资标准如下：

（一）个人缴费。个人缴费标准为每人每年30元，职工医保参保人员从其基本医疗保险个人账户中划转，居民医保参保人员通过提高城乡居民基本医疗保险个人缴费筹集。

（二）医保统筹基金。职工医保标准为每人每年70元，从地方补充医疗保险统筹基金中划转，不缴纳地方补充医疗保险费人员从职工基本医疗保险基金中划转；居民医保标准为每人每年80元，从城乡居民医疗保险基金中划拨。      

以上途径筹集的资金建立大病保险基金，大病保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。

四、保障范围

大病保险的保障范围为基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用，具体包含在园区医保定点医院、定点社区卫生服务机构和B级定点零售药店、门诊特定项目定点零售药店发生的符合规定的自负费用和自费费用（以下简称自负费用和合规自费费用）。以上费用以医疗保险信息系统确认并记录为准。

合规自费费用目录参照苏州市大病保险目录（含园区合规自费补充目录）执行。

五、保障水平

（一）一般赔付标准。大病保险全年度累计自负费用和合规自费费用合计起付标准为8000元，超过8000元的部分大病保险费用分段按比例支付。其中：

1、8000元至3万元费用段，赔付50%；

2、3万元至5万元费用段，赔付60%；

3、5万元至20万元费用段，赔付70%；

4、20万元以上费用段，赔付85%。

（二）实时救助人员赔付标准。对于享受医疗实时救助的人员，全年度累计自付费用起付标准设定为4000元，超过4000元的部分大病保险费用分段按比例支付。其中：

1、4000元至3万元费用段，赔付55%；

2、3万元至5万元费用段，赔付65%；

3、5万元至20万元费用段，赔付75%；

4、20万元以上费用段，赔付90%。

大病保险保障水平根据城乡居民人均可支配收入变化情况、医疗费用增长情况和大病保险运行情况动态调整，不断提高大病保险基金的使用效率。

六、承办服务

大病保险由政府招标确定的商业保险机构承办。

人社部门负责招投标工作的具体实施，社保经办机构作为招标人与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限为2年。

在一个招标周期内，大病保险筹资、待遇相关标准原则上不作调整，政府另有政策性要求的除外。如商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，则需向大病保险基金返还资金；如因政策性原因导致商业保险机构亏损，则由大病保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。大病保险基金累计结余可弥补政策性亏损，缺口部分由基本医疗保险基金和财政按当年出资比例补足。

社保经办机构应与商业保险机构做好基本医疗保险经办与大病保险承办的衔接，提供“一站式”服务。承办大病保险的商业保险机构对经审核符合支付规定的医疗费用，自费用即时结算之日（零星报销的自社保经办机构报销完成之日）的次月底前，将大病保险待遇发放至参保人员社会保障卡银行账户中。

七、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。人社部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展承办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，对违法违约行为及时处理。财政审计部门加强基金支出预算管理，规范资金划转流程，按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。社保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险机构要加强对医疗费用的稽核，对涉及骗取大病保险补偿待遇的行为及时移交相关部门处理。各定点医疗机构要加强内部管理，保证治疗必需药品的供应。

八、其他

本意见自2022年1月1日起施行。大病保险实施后，《园区管委会关于印发<苏州工业园区商业补充医疗保险实施意见（试行）>的通知》（苏园管〔2012〕41号）同时废止。原商业补充医疗保险资金结余并入园区大病保险基金。

苏州工业园区管理委员会

2021年10月26日