苏园劳保〔2017〕7号
园区社会保险基金和公积金管理中心，各有关单位：
为进一步完善园区医疗保险政策，提高医疗保险水平，经2017年第6次园区党工委会议讨论通过，现就增加园区医疗保险门诊特定项目病种有关政策通知如下：
一、增加病种项目
将系统性红斑狼疮、严重冠心病（心肌梗死型）、癫痫、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎增设为职工医保和居民医保门诊特定项目病种。
二、费用限额和结付比例
以上项目经三级定点医疗机构诊断、社保经办机构确认后，在定点医院发生的符合规定的门诊费用，由医保统筹基金按以下比例结付（具体诊治原则详见附件）：
1、系统性红斑狼疮使用专科药物的费用，在10000元限额内按90%的比例结付；
2、严重冠心病（心肌梗死型）使用专科药物的费用，在3000元限额内按90%的比例结付；
3、癫痫、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎使用专科药物的费用，在2000元限额内按90%的比例结付。
三、本通知从2017年4月1日起执行。
附件：《新增门诊特定项目诊治基本原则》
苏州工业园区劳动和社会保障局
二○一七年三月三十一日
附件：
新增门诊特定项目诊治基本原则
一、诊断标准
1、严重冠心病（心肌梗死型）
临床诊断为冠心病（心肌梗死型）。
2、癫痫
临床诊断为原发性癫痫或继发性癫痫，半年内有两次及以上痫性发作的病史。
3、强直性脊柱炎
临床诊断明确，符合外周型脊柱关节炎分类标准或中轴型SpA(AS)分类标准。
4、系统性红斑狼疮
临床诊断明确，符合SLE分类标准4项以上并确诊有狼疮肾炎、狼疮脑病、狼疮肺炎和间质性肺炎（纤维化）、肺动脉高压、肠系膜血管炎、血液系统等靶器官受累病症。
5、类风湿性关节炎
临床诊断明确，符合EULAR 的RA分类标准和评分系统（得分6分以上）。
二、治疗范围
严重冠心病（心肌梗死型）、癫痫、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎临床治疗药物。
三、诊断认定
三级医院专科医生诊断，并经园区社会保险基金和公积金管理中心审核。申请时需附近期治疗记录和相关检查报告。
申请癫痫门特项目的参保人员，满三年需重新对病情进行评估，符合诊断标准的，继续享受门特待遇。
四、药品范围
1、严重冠心病（心肌梗死型）
|
序号
|
化学名
|
剂型
|
自费比例
|
限制范围
|
备注
|
|
1
|
硝酸甘油
|
片剂
|
|
|
|
|
2
|
硝酸异山梨酯
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
3
|
单硝酸异山梨酯
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
4
|
阿司匹林
|
肠溶片
|
|
|
|
|
5
|
氯吡格雷
|
口服常释剂型
|
0.1
|
|
|
|
6
|
美托洛尔
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
7
|
比索洛尔
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
8
|
培哚普利
|
片剂
|
|
|
|
|
9
|
贝那普利
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
10
|
卡托普利
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
11
|
福辛普利
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
12
|
依那普利
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
13
|
氯沙坦钾
|
口服常释剂型
|
|
限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
|
|
|
14
|
氯沙坦钾氢氯噻嗪
|
片剂
|
|
限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
|
|
|
15
|
缬沙坦
|
口服常释剂型
|
|
限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
|
|
|
16
|
缬沙坦氨氯地平
|
片剂
|
|
限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
|
|
|
17
|
替米沙坦
|
口服常释剂型
|
|
限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
|
|
|
18
|
替米沙坦氢氯噻嗪
|
片剂
|
|
限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
|
|
|
19
|
坎地沙坦
|
口服常释剂型
|
|
限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
|
|
|
20
|
厄贝沙坦
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
21
|
厄贝沙坦氢氯噻嗪
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
22
|
奥美沙坦酯
|
口服常释剂型
|
|
限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
|
|
|
23
|
奥美沙坦酯氢氯噻嗪
|
片剂
|
|
限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者
|
|
|
24
|
氨氯地平
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
25
|
左旋氨氯地平
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
26
|
氨氯地平阿托伐他汀
|
片剂
|
|
限二线用药
|
|
|
27
|
尼莫地平
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
28
|
尼群地平
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
29
|
硝苯地平
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
30
|
非洛地平
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
31
|
普伐他汀
|
口服常释剂型
|
0.1
|
限二线用药
|
|
|
32
|
阿托伐他汀
|
口服常释剂型
|
0.1
|
限二线用药
|
|
|
33
|
瑞舒伐他汀
|
口服常释剂型
|
0.1
|
限二线用药
|
|
|
34
|
辛伐他汀
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
35
|
洛伐他汀
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
36
|
氟伐他汀
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
限二线用药
|
|
2、癫痫
|
序号
|
化学名
|
剂型
|
自费比例
|
限制范围
|
备注
|
|
1
|
丙戊酸钠
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
口服液限儿童
|
|
|
2
|
奥卡西平
|
口服常释剂型/口服液体剂
|
0.1
|
|
|
|
3
|
卡马西平
|
片剂
|
|
|
|
|
4
|
加巴喷丁
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
5
|
拉莫三嗪
|
片剂
|
0.1
|
|
|
|
6
|
托吡酯
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
7
|
左乙拉西坦
|
口服常释剂型
|
0.2
|
|
|
3、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎三类免疫系统疾病
|
序号
|
化学名
|
剂型
|
自费比例
|
限制范围
|
备注
|
|
1
|
阿司匹林
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
2
|
布洛芬
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
3
|
醋氯芬酸
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
4
|
对乙酰氨基酚
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
5
|
吲哚美辛
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
6
|
洛索洛芬
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
7
|
双氯芬酸
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
8
|
美洛昔康
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
9
|
塞来昔布
|
硬胶囊
|
0.1
|
限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者
|
|
|
10
|
萘普生
|
口服常释剂型/缓释控释剂型
|
|
|
|
|
11
|
来氟米特
|
口服常释剂型
|
0.1
|
|
|
|
12
|
柳氮磺吡啶
|
肠溶片
|
|
|
|
|
13
|
硫唑嘌呤
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
14
|
甲氨蝶呤
|
片剂
|
|
|
|
|
15
|
雷公藤多苷
|
片剂
|
|
|
|
|
16
|
羟氯喹
|
薄膜衣片
|
|
|
|
|
17
|
青霉胺
|
糖衣片
|
|
|
|
|
18
|
沙利度胺
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
19
|
白芍总苷
|
口服常释剂型
|
|
|
|
|
20
|
正清风痛宁
|
口服常释剂型
|
|
|
限强直性脊柱炎、类风湿关节炎
|
|
21
|
他克莫司
|
硬胶囊
|
|
|
限系统性红斑狼疮
|
|
22
|
环孢素
|
口服常释剂型/口服液体剂
|
|
|
限系统性红斑狼疮
|
|
23
|
吗替麦考酚酯
|
口服常释剂型
|
|
|
限系统性红斑狼疮
|
单位网上业务
分享到新浪微博
苏公网安备32059002002424号
