苏园管〔2012〕41号
各局办、各社工委、各镇、各有关单位：
现将《苏州工业园区商业补充医疗保险实施意见（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
特此通知。
二○一二年十一月二十六日
苏州工业园区商业补充医疗保险实施意见（试行）
为进一步提高苏州工业园区（以下简称园区）医疗保险参保人员的保障水平，根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发[2012]20号）和《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）等文件精神，结合园区实际情况，现就试行园区商业补充医疗保险提出如下实施意见：
一、实施目的
建立商业补充医疗保险制度，使园区医疗保险每个参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上，通过商业补充医疗保险对其发生的大额自付医疗费用（包括自负和自费医疗费用，下同）进行补偿。
二、实施对象
园区商业补充医疗保险的实施对象为：
1、职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的所有参保人员（包含已享受基本医疗保险待遇的退休人员，不含缴费中断人员，下同）；
2、居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的所有参保人员。
三、保费筹集
园区商业补充医疗保险的保费由“个人缴费+医保统筹基金划拨”组成。其中：个人缴费标准为每人每年15元，职工医保参保人员从其医疗个人账户中扣缴，居民医保参保人员由个人（或家庭）缴纳；医保统筹基金的划拨金额按照参加商业补充医疗保险的人数确定，并分别从职工医保及居民医保统筹基金中划拨。
四、保险年度
园区商业补充医疗保险的保险年度为自然年度（指当年1月1日至当年12月31日）。
五、赔付条件和标准
1、赔付条件。在一个保险年度内，参保人员在园区医疗保险定点医院和公立的定点门诊医疗机构发生的符合规定的自付医疗费用累计超过6千元，即可享受商业补充医疗保险的赔付。
2、赔付标准。参保人员在一个保险年度内的自付医疗费用累计满6千元后即可享受800元的赔付，并对其6千元以上的部分实行分段累进赔付，其中：
（1）6千元以上至1万元以内部分，赔付40%；
（2）1万元以上至2万元以内部分，赔付50%；
（3）2万元以上至5万元以内部分，赔付60%；
（4）5万元以上至10万元以内部分，赔付70%；
（5）10万元以上部分，赔付80%。
参保人员在一个保险年度内的赔付金额不封顶。
六、下列医疗费用不列入商业补充医疗保险赔付范围：
1、未经医保部门批准，在非定点医疗机构发生的医疗费用；
2、工伤、生育及计划生育的医疗费用；
3、在定点或非定点零售药店购药费用，在非公立的定点门诊医疗机构发生的门诊（含门诊特定项目）、急诊费用；
4、使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品；
5、各类器官、组织移植的器官源及组织源；
6、超过社会医疗保险规定的数量和价格标准的人工器官和体内置放材料；
7、超过国家、省市物价部门规定收费价格标准的医疗服务费用；
8、新型昂贵的特殊检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等；
9、对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。
七、保险经办
园区商业补充医疗保险向在苏州市注册的商业保险公司招标实施。
八、园区基本医疗保险所有参保人员需按规定缴纳（或扣缴）商业补充医疗保险费。参保人员如有特殊原因的，本人可以申请不参加商业补充医疗保险。
九、本意见由园区劳动和社会保障局负责解释。
十、本意见自2013年1月1日起施行。《苏州工业园区医疗救助办法》（苏园管[2008]12号）中的年度救助制度以及《关于实施低收入家庭人员年度专项医疗救助制度的通知》（苏园社[2010]38号）同时废止。
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