苏园劳保【2010】39号

公积金管理中心、各有关单位：

　　现将《苏州工业园区居民基本医疗保险操作细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　特此通知。

苏州工业园区劳动和社会保障局

（苏州工业园区公积金管理局）

二○一○年十二月二十日

苏州工业园区居民基本医疗保险操作细则

　　第一条  为进一步规范苏州工业园区（以下简称“园区”）居民基本医疗保险收缴、就诊以及结算等工作，切实保障参加园区居民基本医疗保险人员(以下简称“参保人员”) 的合法权益，根据《苏州工业园区居民基本医疗保险管理办法》（以下简称《管理办法》），特制定本操作细则。

　　第二条  园区劳动和社会保障局负责园区居民基本医疗保险的综合协调、运行管理和监督检查工作。

　　园区公积金管理中心（以下简称“经办机构”）负责园区居民基本医疗保险基金的管理及居民基本医疗保险各项业务工作。

　　各镇人力资源和社会保障服务所、社区工委一站式服务中心以及园区各类学校（以下简称“协办机构”）负责本镇、社区和学校范围内居民基本医疗保险的组织与管理，并协助经办机构做好本镇、社区和学校居民基本医疗保险费的收缴、结算等工作。

　　第三条  园区居民基本医疗保险参保人员的适用范围按照《管理办法》第十、十一条规定执行。

　　《管理办法》第十一条中的历史遗留问题人员是指1994年5月12日前已年满16周岁（1978年5月12日前出生）且未享受被征地农民待遇的园区户籍人员；2010年12月31日前已参加城乡社区基本医疗保险的城区老年居民以及重症残疾人指的是2007年至2010年期间参加过城乡社区基本医疗保险的城区老年居民和重症残疾人。

　　2010年12月31日前已参加城乡社区基本医疗保险、1994年5月12日前已年满16周岁（1978年5月12日前出生）且未享受被征地农民待遇的婚迁入园区人员，参照历史遗留问题人员执行。

　　第四条  被征地农民中未满18周岁或年满18周岁仍在全日制高等学校就读的被抚养人，统一参加园区城镇居民医疗保险。

　　年满18周岁且不在校就读的被抚养人，其中就业人员应参加职工基本医疗保险，失业人员可选择参加职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险。

　　第五条  园区城镇居民医疗保险适用于父母为园区户籍、在园区和苏州市区（含吴中、相城和高新区，下同）以外地区的学校就读的中小学生和大学生。

　　父母为园区户籍、在苏州市区就读的中小学生和大学生原则上参加苏州市区居民基本医疗保险。

　　父母为园区户籍、在苏州市区以外就读的中小学生和大学生，鼓励其尽可能参加就读地的居民医疗保险；就读地区没有居民医疗保险或者参保确有不便的，可以参加园区城镇居民医疗保险。

　　父母为园区户籍、在境外学校就读的中小学生和大学生可参加居民基本医疗保险；其在园区居民基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗保险费用可按规定结付，在境外发生的医疗保险费用按规定一律不予结付。

　　第六条  园区和各镇财政、村集体（社区）及参保对象个人应按《管理办法》规定，按时足额拨付和缴纳园区居民基本医疗保险费。

　　园区居民基本医疗保险费按年度缴交，缴费时间为每年9-11月。各协办机构应于每年11月底前，申报本行政区域内的参保人员名册，填写《园区居民基本医疗保险申报汇总表》及《园区居民基本医疗保险申报明细表》，将“明细表”内容录入盘片，并将“汇总表”、“明细表”及盘片报送经办机构；同时将参保人员缴纳的居民基本医疗保险费和镇、村（社区）承担的费用按规定转账划入园区居民基本医疗保险基金专户。园区财政部门应及时将园区财政承担的保费补贴转账划入园区居民基本医疗保险基金专户。

　　参保人员未按规定时间缴纳居民基本医疗保险费的，视为放弃参加下年度的居民基本医疗保险。

　　第七条  在园区各类学校及托幼机构就读的中小学生、少儿及大学生参加居民基本医疗保险的，由各学校负责保费收缴工作。具有园区户籍、不满18周岁的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为园区户籍、在外地学校就读的中小学生和大学生参加居民基本医疗保险的，由各镇人力资源和社会保障服务所、社区工委负责保费收缴工作。

　　第八条  《管理办法》第十三、十四条中的重症残疾人，是指具有园区户籍、持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》并且登记为1～2级肢体残疾、智力残疾、精神残疾或盲视力残疾的残疾人。

　　第九条  《管理办法》第十三、十四条中规定的救助对象参加居民基本医疗保险的，持本人身份证、户口簿及相关证件，至协办机构办理免缴费登记，并由协办机构在办理申报手续时向经办机构申报备案。

　　第十条  在医疗保险年度内出生的新生儿、退役军人、失业人员、收养人员、毕业后未就业人员、劳改劳教释放未就业人员以及婚迁未就业人员等，符合参加园区居民基本医疗保险条件的，可在其符合条件后办理当年度居民基本医疗保险的参保手续、按照其所属类型的当年度筹资标准缴交保费，并从申报缴费的次月起享受居民基本医疗保险待遇。其中新生儿在出生三个月内办理参保缴费手续的，可从出生之日起（跨医保年度参保的，从新医保年度开始之日起）享受居民基本医疗保险待遇。

　　园区及乡镇财政承担的当年度新增参保人员的保费补贴，随同下一年度的居民基本医疗保险保费补贴转账划入居民基本医疗保险基金。

　　第十一条   被征地居民医疗保险的参保人员持本人就医凭证在定点医疗机构就医时，符合规定的门诊医疗费用可直接从其个人账户中结付；属个人承担的部分，由个人现金结付。

各类参保人员持本人就医凭证在定点医疗机构就医时，发生的门诊补助、门诊特定项目以及大病住院费用，除由参保人员个人承担的以外，其余费用由经办机构与定点医疗机构进行结算。

　　第十二条  参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到经办机构按结算年度累计审核结付：

　　（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；参保人员因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转诊手续后发生的住院医疗费用。

　　（二）因急诊、急救（含外出期间）在非定点医疗机构发生的医疗费用。

　　（三）其他符合规定的医疗费用。

　　第十三条  参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊和急救情况除外），或未经批准擅自转外就医发生的医疗费用，由参保人员个人自理，居民基本医疗保险基金不予结付。

　　参保人员发生的急诊、急救医疗费用，须经经办机构审核确认后方可予以结算。

　　第十四条  经办机构与定点医疗机构的居民基本医疗保险费用结算，实行月度结算、年度考核清算的方法。

　　定点医疗机构发生的医疗费用与经办机构每月结算一次。经办机构审核无误后，将符合园区居民基本医疗保险结付规定的月度结算额中的95%款额通过银行划拨定点医疗机构；其余5%的预留款，待年度考核检查后，根据考核情况按照《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》规定执行。

　　第十五条  园区居民基本医疗保险费用结算应严格执行居民基本医疗保险管理的有关规定，对骗取居民基本医疗保险基金、造成居民基本医疗保险基金损失的，由经办机构责令其退还、赔偿，并由劳动和社会保障局根据《管理办法》的规定进行处理。

第十六条  定点医疗机构应严格掌握住院指征，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药；要进一步增强费用控制意识，减轻参保者的费用负担，确保园区居民基本医疗保险基金的合理使用。

定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或其亲属履行书面告知义务；如患者病情危重需立即实施救治的，应于救治后及时履行书面告知义务。

　　第十七条  经办机构应加强对定点医疗机构门诊处方、门诊特定项目处(疗)方的审核和管理；加强对定点医疗机构住院费用的实时监控以及对出院病历及费用清单的审核检查。

　　经办机构定期对参保人员的医疗费用进行抽查审核，对不符合园区居民基本医疗保险规定的费用，经办机构不予以结付。

　　第十八条  参保人员的就医凭证，仅限其本人使用，应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现就医凭证遗失或者损坏的，应当凭本人身份证等有效证件办理挂失补发手续。

　　第十九条 居民基本医疗保险参保人员可继续使用原城乡社区基本医疗保险个人（家庭）账户结余金额，其中家庭账户结余金额平均分配给继续参加2011年度居民基本医疗保险的家庭成员使用；个人账户结余金额结转本人使用。

　　对于被征地居民医疗保险参保人员，原城乡医保个人（家庭）账户结转金额计入其个人账户后，按《管理办法》规定享受相应的门诊医疗待遇。城镇居民医疗保险参保人员在2011年度发生的符合规定的门诊医疗费用，先从其原城乡医保个人（家庭）账户结转金额中全额列支；结转金额使用完毕后，再按《管理办法》规定享受相应的门诊补助待遇。

　　原城乡社区基本医疗保险参保人员不再参加居民基本医疗保险的，个人账户结余金额应予以封存；原家庭账户成员均不再参加的，原家庭账户余额平均分配给每位成员后再予以封存。符合原城乡社区基本医疗保险提取条件（含死亡、达到退休年龄并享受其他社会医疗保险待遇或户口转出苏州市等情况）的，可以办理提取。

　　第二十条  符合条件的六十年代精简下放人员，应按照《关于调整苏州工业园区六十年代精简退职人员医疗保障水平的通知》的规定，统一纳入职工医疗保险。

　　第二十一条  本细则由园区劳动和社会保障局负责解释。

        第二十二条  本细则自2011年1月1日起施行。