第一章 总则

第一条 为了切实保障苏州工业园区（以下简称园区）参保员工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》以及《苏州工业园区社会保险（公积金）管理暂行办法》，结合园区实际情况，制定本细则。

第二条 本细则适用于参加园区社会保险（公积金）各类综合社会保障计划的员工，参加园区基本医疗保险的灵活就业人员（以下统称参保员工）以及退休人员。

第二章 基本医疗保险条件

第三条 参保员工自社会保险（公积金）个人账户设立并按规定正常缴纳社会保险费的次月起，享有相应的基本医疗保险待遇。参保员工中断缴纳社会保险费的，从中断缴费次月起，暂停按本细则规定享有的基本医疗保险待遇。

参保员工在补缴社会保险费所对应期间发生的医疗费用，不享受相应的基本医疗保险待遇。

第四条 同时具备以下条件的退休人员，自办理退休手续后的次月起，享受退休人员医疗保险待遇：

 （一）达到法定退休年龄并按月享受基本养老保险待遇；

 （二）社会保险（公积金）实际缴费年限及视同缴费年限男满30年、女满25年，其中苏州大市以外地区转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限满10年。

第五条 缴费年限不符合本细则第四条第（二）项条件的参保员工，在办理退休手续时，需按退休时上年度苏州市职工平均工资、需补足的年限及当年度医疗统筹账户入账比例，一次性补缴医疗统筹基金后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

第六条 享受退休人员医疗保险待遇的人员，其退休前的医疗个人账户存储余额全部纳入退休后的医疗个人账户继续使用。不符合享受退休人员医疗保险待遇条件的参保员工，不愿意本细则按第五条规定补足所需医疗保险缴费年限的，终止其基本医疗保险关系并一次性清退其医疗个人账户存储余额。

第三章 基本医疗保险待遇

第七条 园区参保员工和退休人员（以下统称参保人员）按照本细则规定享有门诊、门诊补助、门诊特定项目、大病住院以及大病补充保险等医疗保险待遇。园区基本医疗保险的保障待遇将随着园区社会经济发展和省、市职工医疗保险政策的调整而作相应调整。

第八条 门诊医疗保险待遇。园区社会保险经办机构为参保人员建立医疗个人账户。医疗个人账户的记入标准为：

（一）在职员工医疗个人账户的每月入账金额按其本人社会保险（公积金）月缴费基数的3%记入，支用额如有结余的，可以结转累计使用。

（二）退休人员每个医保结算年度门诊医疗费用可支用的额度参照苏州市退休人员支用额度标准执行，所需款额从医疗统筹基金中划转。退休人员医疗账户年度支用额如有结余的，可以结转至下年度使用。

参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用（包括按规定结付的健康体检及疫苗预防接种费用）由医疗个人账户全额支付。

第九条 门诊补助医疗保险待遇。结算年度内医疗个人账户用完，在门诊补助定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，在职员工累计自负600元后在2500元以内（不含上述自负金额）部分、退休人员累计自负400元后在3000元以内（不含上述自负金额）部分，由医疗统筹基金按在职员工60%、退休人员70%的标准予以补助。适用对象在门诊补助定点社区医疗机构发生的门诊费用，在职员工和退休人员的补助标准分别提高到80%和90%。

第十条 门诊特定项目医疗保险待遇。基本医疗保险门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病）、血友病、再生障碍性贫血、老年性白内障以及家庭病床。以上项目经门诊特定项目诊断认定医院认定并报园区社会保险经办机构审核确认后，参保人员在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由医疗统筹基金按以下比例结付：

（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗所发生的费用，年度累计在4万元（含4万元）以内的部分，结付90%；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，结付95%。

（二）恶性肿瘤在治疗期（治疗期为办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日起至下一结算年度末）内使用化疗放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，年度累计在4万元（含4万元）以内的部分，结付90%；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，结付95%。

在康复期（治疗期结束后自动转入康复期，康复期为4个结算年度）内使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，年度累计在8000元以内的部分由医疗统筹基金结付90%。

（三）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，年度累计在3000元以内的部分由医疗统筹基金全额结付。

（四）血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，年度累计在58000元以内的部分由医疗统筹基金结付90%。

（五）再生障碍性贫血使用专科药物治疗时所发生的费用，年度累计在8000元以内的部分由医疗统筹基金结付90%。

（六）单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术的单次手术支付限额为3500元（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元），由医疗统筹基金结付90%。

（七）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由医疗统筹基金结付90%。

每一结算年度内，参保人员符合规定的门诊特定项目医疗费用，累计在10万元（含10万元）以内的部分，由医疗统筹基金按本细则前款规定的比例结付；累计超过10万元以上的部分，医疗统筹基金不再支付。门诊特定项目疾病的诊断认定和管理等规定，具体见《苏州工业园区医疗保险门诊特定项目管理办法》。

第十一条 大病住院医疗保险待遇。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，实行按等级起付、分段累进的结付方法。

（一）起付标准。根据不同等级的医院，分别实行不同的起付标准。起付标准（含本数）以下的部分由其本人承担。各类医院起付标准如下：三类综合医院：在职员工600元，退休人员500元；二类综合医院、专科医院：在职员工500元，退休人员400元；基层医院：在职员工300元，退休人员200元。

当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%，当年第三次及以上住院的起付标准统一为100元。精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准，住院费用直接由医疗统筹基金按规定比例结付。

（二）住院结付比例。第一级：起付点至4万元（含4万元）的部分，由医疗统筹基金按在职员工90%、退休人员95%的比例结付；第二级：4万元以上至10万元（含10万元）的部分，由医疗统筹基金统一按95%的比例结付。

参保人员住院费用以180天为一结算周期。连续住院超过180天的部分，按再次住院处理。

每一结算年度内，参保人员符合规定的住院和尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗治疗期内的医疗费用累计超过10万元以上的费用，医疗统筹基金不再支付。

第十二条 大病补充医疗保险待遇。园区开设大病补充医疗保险，设立大病补充医疗保险基金，按每人每月2.5元的标准从在职员工医疗个人账户存款中扣缴。退休人员由园区社会保险经办机构按每人每年30元的标准，从医疗统筹基金中划转至大病补充医疗保险基金。

在结算年度内符合规定的住院和尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗治疗期内的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，统一由大病补充医疗保险基金按95％的比例结付。

第四章 就诊与结算管理

第十三条 参保人员患病时，须持规定的医疗保险卡、证（以下统称就医凭证）到园区基本医疗保险定点医疗机构或定点零售药店（以下统称医疗保险定点单位）就诊、配药，享受本细则规定的基本医疗保险待遇。

第十四条 参保人员患病持就医凭证在医疗保险定点单位就诊、配药时，符合规定的门诊及购药费用可直接从其医疗个人账户中支付。医疗个人账户存储额用完的，由本人用现金支付。

参保人员门诊补助、门诊特定项目以及大病住院医疗费用除由其个人承担的以外，其余费用由园区社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算（按规定应由参保人员支付后到园区社会保险经办机构现金结算的项目除外）。

第十五条 参保人员医疗个人账户、医疗统筹基金和大病补充医疗保险基金可列支的诊疗、服务设施和药品范围，按照省、市社会医疗保险用药范围和医疗服务项目结付范围等有关规定执行。

第十六条 参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到园区社会保险经办机构按结算年度累计审核结付：

（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；参保人员因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转诊手续后发生的住院医疗费用。

（二）因急诊、急救（含外出期间）在非定点医疗机构发生的医疗费用。

（三）门诊特定项目中的器官移植后抗排异药物治疗的医疗费用。

（四）其他符合规定的医疗费用。

第十七条 参保人员在非医疗保险定点单位发生的医疗费用（急诊和急救情况除外），或未经批准擅自转外就医发生的医疗费用，由其个人自理，医疗保险基金不予结付。

参保人员发生的急诊、急救医疗费用，须经园区社会保险经办机构审核确认后方可予以结算。

第十八条 下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。

第十九条 参保人员转外、居外医疗管理按照《苏州工业园区医疗保险转外和居外医疗管理办法》规定执行。

第二十条 园区社会保险经办机构与医疗保险定点单位的基本医疗保险费用结算，实行月度结算、年度考核清算的方法。

医疗保险定点单位发生的医疗费用与园区社会保险经办机构每月结算一次。园区社会保险经办机构审核无误后，将符合结付规定的月度结算额的95%划拨给定点单位；其余5%的预留款，待年度考核检查后，根据考核情况按照《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》规定执行。

第二十一条 定点医疗机构应严格掌握住院指征，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药；要进一步增强费用控制意识，减轻参保者的费用负担，确保医疗保险基金的合理使用。

定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患病参保人员或其亲属履行书面告知义务；如患病参保人员的病情危重需立即实施救治的，应于救治后及时履行书面告知义务。

第二十二条 园区社会保险经办机构应加强对医疗保险定点单位门诊处方、门诊特定项目处（疗）方的审核和管理；加强对定点医疗机构住院费用的实时监控以及对出院病历及费用清单的审核检查。

园区社会保险经办机构定期对参保人员的医疗费用进行抽查审核，对不符合规定的费用，园区社会保险经办机构不予以结付。

第五章 监督处罚

第二十三条 园区有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。

第二十四条 医疗保险定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用，园区劳动保障行政部门和经授权的经办机构可视违规情节的严重程度给予警告、暂停定点资格直至取消定点资格的处罚，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交由相关行政主管部门按照有关规定处理：

（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的；

（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的；

（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的；

（四）分解住院或者超量配药造成医疗保险基金浪费的；

（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的；

（六）通过出售假冒、伪劣、过期的药品，骗取医疗保险基金的；

（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的；

（八）重复收费、分解收费、多收医疗费用，增加参保人员负担或者造成医疗保险基金损失的；

（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的；

（十）使用基本医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的；

（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的；

（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用，或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的；

（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第二十五条 用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。园区劳动保障行政部门和经授权的经办机构可以责令其改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：

（一）为与本单位没有劳动关系的患病人员办理参保手续，骗取医疗保险待遇的；

（二）将参保人员就医凭证提供给非参保人员就医，骗取医疗保险基金的；

（三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第二十六条 参保人员有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停其医疗保险待遇的享受。园区劳动保障行政部门和经授权的经办机构对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：

（一）冒用他人就医凭证就医配药的；

（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的；

（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的；

（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的；

（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的； 

（六）用基本医疗保险就医凭证配取药品后转手倒卖，骗取医疗保险基金的；

（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第二十七条 有关部门及经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：

（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（二）与参保人员、用人单位或者医疗保险定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的；

（三）征缴医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊的；

（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的；

（五）其他严重违反医疗保险规定、侵害员工利益的行为。

第六章 附则

第二十八条 本细则所称医疗结算年度为每年4月1日至次年3月31日。

第二十九条 园区基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以及门诊特定项目疾病诊断认定医院由园区劳动保障行政部门另行公布。

第三十条 参保人员的社会医疗救助按照《苏州工业园区医疗救助办法》等相关规定执行。

第三十一条 本细则自2011年7月1日起施行。