关于印发《苏州工业园区居民基本医疗保险管理办法》的通知

关于印发《苏州工业园区居民基本医疗保险管理办法》的通知

苏园管【2010】46号

各局办、各镇、公积金管理中心、各有关单位：

　　现将《苏州工业园区居民基本医疗保险管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　特此通知。

苏州工业园区管理委员会

二○一○年十一月十一日

苏州工业园区居民基本医疗保险管理办法

第一章   总则

　　第一条  为保障苏州工业园区（以下简称“园区”）全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据园区城乡基本医疗保险发展的实际，制定本办法。

　　第二条  本办法所称居民基本医疗保险是由城乡居民个人参保，社区、村集体扶持，区、镇财政资助相结合的一项基本医疗保险制度。根据人员类别、筹资标准及待遇水平的不同，居民基本医疗保险分设为城镇居民医疗保险和被征地居民医疗保险两个部分。

第二章   组织管理

　　第三条  园区管理委员会在园区范围内组织和推行园区居民基本医疗保险制度，研究决定基本医疗保险的重大事项和发展规划。

　　第四条  园区劳动和社会保障局是园区居民基本医疗保险的行政主管部门，负责基本医疗保险的政策制定、综合协调、运行管理和监督检查工作。

　　第五条  园区社会事业局是园区居民基本医疗保险定点医疗机构的行政管理部门，负责定点医疗机构的医疗卫生  管理和监督检查工作。

　　第六条  园区财政局负责做好居民基本医疗保险基金的预算安排，以及医疗保险基金专户的管理和监督工作。

　　第七条  园区教育局协助做好居民基本医疗保险政策的宣传，督促检查所属各学校、托幼机构做好学生、儿童参加居民基本医疗保险的代办工作。

　　第八条  园区公积金管理中心是园区居民基本医疗保险的业务经办机构（以下简称“经办机构”），负责居民基本医疗保险基金的管理及各项基本医疗保险业务工作。

　　第九条  各镇人力资源和社会保障服务所、社区工委以及园区各类学校是园区居民基本医疗保险业务的协办机构（以下简称“协办机构”），具体负责本镇、社区和学校范围内居民基本医疗保险的组织与管理，并协助园区公积金管理中心做好本镇、社区和学校居民基本医疗保险费的收缴、结算等工作。

第三章   参保对象

　　第十条  城镇居民医疗保险适用于以下对象：

　　1、在园区托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童，具有园区户籍、年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为园区户籍、在外地学校就读的中小学生（以下统称中小学生和少儿）；

　　2、园区各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及父母为园区户籍、在外地学校就读的大学生（以下统称大学生）；

　　3、具有园区户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁及以上的城镇居民（以下简称老年居民）；

　　4、具有园区户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员（简称失业人员）；

　　5、具有园区户籍，在劳动年龄范围内持有《中华人民共和国残疾人证》并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。

　　第十一条  被征地居民医疗保险适用于具有园区户籍、未享受职工医疗保险待遇的的被征地农民，包括待安置人员、第二年龄段人员、保养人员、第三年龄段人员及第四年龄段人员（以下简称被征地居民）。

　　以下参保对象参照被征地居民医疗保险的有关规定执行：

　　1、因政策性“农转非”等历史遗留问题人员，包括园区户籍的下乡知识青年以及教师等其他中级技术职称人员的配偶、六十年代精简下放人员、因政策性“农转非”的人员；高速公路、国道等建设征用土地“农转非”的人员；九十年代初个人申请“新办城镇户口”的人员；原乡镇企业退休职工和原镇区老居民等四类人员（以下简称历史遗留问题人员）。

　　2、具有园区户籍且在园区领取残疾抚恤金、定期抚恤金或补助金的人员（以下简称优抚对象）

　　3、2010年12月31日前已参加城乡社区基本医疗保险的城区老年居民以及重症残疾人。

第四章   基金筹集和收缴管理

　　第十二条  居民基本医疗保险费由园区、镇财政，村集体（社区）及参保对象个人共同承担，按年度缴交。居民基本医疗保险筹资标准将随着园区社会经济发展水平的增长而逐步提高。

　　第十三条  2011年度城镇居民医疗保险筹资标准：

　　1、中小学生和少儿筹资标准为每人每年280元，其中：家庭缴纳100元，园区财政补助180元。

　　2、大学生筹资标准为每人每年260元，其中：个人缴纳80元；区属公办高校大学生以及父母为园区户籍、外地就读大学生由园区财政补助180元，省属公办高校、民办高校、独立学院大学生的政府补助资金由省级财政统筹安排。

　　3、除中小学生和少儿、大学生之外，其他城镇居民医疗保险参保对象的筹资标准为每人每年380元，其中：老年居民个人缴纳200元，中新合作区内人员由园区财政补助180元，各镇人员由区、镇财政各补助90元；失业人员，以及2007年1月1日后户籍迁入园区及苏州市区（含吴中区、相城区、高新区）不足10年、无养老金与医疗保障的老年居民，个人缴纳380元。

　　4、城镇居民医疗保险的医疗救助对象（包括低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、优抚人员和重症残疾人等），个人不缴费，其中：

　　⑴中小学生和少儿，区财政补助280元；

　　⑵省属公办高校、民办高校、独立学校，省属科研院所中低保家庭大学生参保个人缴费补助资金由省财政承担；其它高校中低保家庭大学生，园区财政补助260元。

　　⑶除少年儿童和大学生之外，其他城镇居民医疗保险救助对象，其中：中新合作区内人员，区财政补助380元；各镇人员，区、镇财政各补助190元。

　　第十四条  2011年度被征地居民医疗保险筹资标准为每人每年550元，其中：

　　1、被征地居民中的待安置人员、第二年龄段人员个人缴纳100元，村集体（社区）补助20元，镇财政补助205元，区财政补助225元。历史遗留问题人员参照此标准执行。

　　2、被征地居民中的保养人员、第三年龄段人员及第四年龄段人员个人缴纳50元，村集体（社区）补助20元，镇财政补助230元，区财政补助250元。

　　3、2010年12月31日前已参加城乡社区基本医疗保险的城区老年居民：个人缴纳200元，其中中新合作区内老居民由区财政补助350元，各镇老居民由区、镇财政各补助175元；2007年1月1日后户籍迁入园区及苏州市区（含吴中区、相城区、高新区）不足10年的老年居民，个人缴纳550元。

　　4、被征地居民医疗保险的医疗救助对象（包括低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、优抚人员和重症残疾人等），个人不缴费，其中：中新合作区内人员，区财政补助550元；各镇人员，区、镇财政各补助275元。

　　第十五条  经办机构每年从公积金大病统筹基金中按当年度公积金大病统筹入账金额的10%划转入居民基本医疗保险基金。

　　第十六条  居民基本医疗保险的缴费时间为每年9-11月。各协办机构应于每年11月底前，申报本行政区域内的参保人员名册，同时将本镇、社区、学校参保人员缴纳的居民基本医疗保险费和镇、村（社区）承担的费用转账划入园区居民基本医疗保险基金专户。园区财政部门应及时将园区财政承担的医疗保险费转账划入园区居民基本医疗保险基金专户。参保人员未按规定时间缴纳基本医疗保险费的，视为放弃参加下年度的居民基本医疗保险。

　　第十七条  经办机构为被征地居民医疗保险参保对象建立个人账户。个人账户基金于每年1月份记入，用于参保人员门诊医疗费用的报销。

　　2011年度被征地居民医疗保险个人账户记账金额为：男60周岁、女55周岁以下参保人员为每人每年140元；男60周岁、女55周岁及以上参保人员为每人每年200元。

　　第十八条  被征地居民医疗保险个人账户基金归个人所有，个人账户基金当年有节余的，可转入下年度使用。被征地居民医疗保险个人账户实际结余金额按国家规定计息。

　　参保人员死亡后，其个人账户存款如有余额的，可由其法定继承人继承。

　　第十九条  经办机构应于每年3月底前向被征地居民医疗保险参保人员发放基本医疗保险个人账户对账单，参保人员在收到对账单30天内无异议的，视同认可。

第五章   基本医疗保险待遇

　　第二十条  城镇居民医疗保险的保障项目包括门诊补助、门诊特定项目、大病住院以及生育补助等项目。被征地居民医疗保险的保障项目包括门诊、门诊补助、门诊特定项目、大病住院以及生育补助等项目。园区居民基本医疗保险的保障待遇将随着园区社会经济发展和省、市居民医疗保险政策的调整而作相应调整。

　　第二十一条  门诊医疗保险待遇。被征地居民医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用在个人账户中列支。其中：在区内定点医疗机构发生的医疗费用结付70%；在区外定点医疗机构发生的医疗费用结付50%。符合原门诊特定项目中高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病诊断标准的参保人员发生的高血压、糖尿病门诊医疗费用结付80%。

　　第二十二条  门诊补助医疗保险待遇。居民基本医疗保险各类参保人员的门诊补助标准分别为：

　　1、城镇居民医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，年度累计在600元以内的部分由大病统筹基金补助50%。

　　2、被征地居民医疗保险参保人员在个人账户用完且个人自负累计超过500元（其中男60周岁、女55周岁及以上参保人员自负累计超过400元）后，超过自负部分以外的符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人在2000元以内（不含上述自负金额）的部分由大病统筹基金按比例结付，其中：在区内医疗机构发生的医疗费用补助标准为60%；在区外医疗机构发生的医疗费用补助标准为50%。

　　经本市三级医院审核符合原门诊特定项目中高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病诊断标准的参保人员，个人当年度入账基金使用50%后，发生的高血压、糖尿病门诊医疗费用年度限额在2000元以内部分，由大病统筹基金补助80%，并纳入个人年度门诊补助限额。每次门诊处方补助金额不超过65元，每个月累计补助金额不超过130元（同时患有两个病种的，不得超过180元）。

　　第二十三条  门诊特定项目医疗保险待遇。居民基本医疗保险门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、血友病、再生障碍性贫血、老年性白内障以及丙型肝炎治疗。以上项目经门诊特定项目诊断认定医院认定、并报经办机构审核确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由大病统筹基金按以下比例结付：

　　1、尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗所发生的费用，年度累计在20万元以内的部分由大病统筹基金结付90%。

　　2、恶性肿瘤在治疗期（治疗期为办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日起至下一结算年度末）内使用化疗放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，年度累计在20万元以内的部分由大病统筹基金结付90%；在康复期（治疗期结束后自动转入康复期，康复期为4个结算年度）内使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，年度累计在8000元以内的部分由大病统筹基金结付90%。

　　3、重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，年度累计在2000元以内的部分由大病统筹基金结付90%。

　　4、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，年度累计在58000元以内的部分由大病统筹基金结付90%。

　　5、再生障碍性贫血使用专科药物治疗时所发生的费用，年度累计在8000元以内的部分由大病统筹基金结付90%。

　　6、单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术的单次手术支付限额为3500元（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元），由大病统筹基金结付90%。

　　7、丙型肝炎使用专科药物治疗时所发生的费用，年度累计在20万元以内的部分，使用聚乙二醇干扰素α-2a由大病统筹基金结付72%，使用利巴韦林由大病统筹基金结付90%。

　　第二十四条  大病住院医疗保险待遇。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，实行按等级起付、分段累进的结付方法。

　　1、起付标准。根据不同等级的医院，分别实行不同的起付标准。起付标准（含本数）以下的部分由其本人承担。

　　⑴城镇居民医疗保险各级起付标准分别为：三类综合医院：800元；二类综合医院、专科医院：600元；基层医院：400元。中小学生和少儿、大学生住院起付标准统一为500元（含两次及两次以上住院）。

　　⑵被征地居民医疗保险各级起付标准分别为：三类综合医院：800元，男60周岁、女55周岁及以上人员700元；二类综合医院、专科医院：600元，男60周岁、女55周岁及以上人员500元；基层医院：400元，男60周岁、女55周岁及以上人员300元。

　　2、住院结付比例：

　　第一级：起付点至40000元部分，结付70%；

　　第二级：40000元以上至100000元部分，结付80%；

　　第三级：100000元以上至200000元部分，结付90%。

　　第二十五条  参保人员（中小学生和少儿、大学生除外）当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%（不低于200元），当年第三次及以上住院的起付标准统一为200元。

　　精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准，住院费用直接由大病统筹基金按规定比例结付。

　　第二十六条  生育补助。参保人员符合计划生育规定住院分娩的医疗费用，由大病统筹基金按以下定额标准予以补助：病理性流产补助200元，顺产补助1200元，难产和多胞胎生育补助2000元。

　　第二十七条  参保人员在医疗保险结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，大病统筹基金不再支付。

第六章   就诊与结算管理

　　第二十八条  被征地居民医疗保险参保人员患病在定点医疗机构就医时，符合规定的门诊医疗费用可直接从参保人员个人帐户中结付。

　　居民基本医疗保险各类参保人员的门诊补助、门诊特定项目以及大病住院医疗费用除由参保人员个人承担的以外，其余费用由经办机构与定点医疗机构进行结算（按规定应由参保人员支付后到经办机构现金结算的项目除外）。

　　第二十九条  参保人员个人门诊账户和大病保险统筹基金可列支的诊疗、服务设施和药品范围，按照《苏州市社会医疗保险用药范围》和《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》等有关规定执行。

　　第三十条  参保人员转外、居外医疗管理按照《苏州工业园区医疗保险转外和居外医疗管理办法》执行。

　　第三十一条  参保人员除急诊和急救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，一律由本人自理。

第七章   基金管理和监督处罚

　　第三十二条  园区财政、镇财政、村集体(社区)应将居民基本医疗保险所需资金列入当年财政预算，确保居民基本医疗保险工作的顺利进行。

　　第三十三条  居民基本医疗保险基金由经办机构统一管理，实行专户存储、专款专用。

　　每年1月1日至12月31日为一个医疗保险结算年度及个人账户结息年度。当年度有节余的结转下年使用，实行滚存积累，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　除记入个人账户的金额之外，其余筹集的资金全部记入居民基本医疗保险大病统筹基金。大病保险统筹基金在医疗结算年度内出险的，中小学生和少儿、大学生以及中心合作区内参保人员的出险金额由园区财政全额承担，各镇参保人员的出险金额由园区和镇财政各承担50%。

　　第三十四条  居民基本医疗保险业务经办机构和协办机构的管理费应列入年度财政预算，分别由区、镇二级财政拨付，不得从居民基本医疗保险基金中提取。

　　第三十五条  经办机构应定期向园区劳动和社会保障局报告居民基本医疗保险基金的使用和管理情况；并于每年底及次年初编制居民基本医疗保险基金收支运营的预算和决算，经园区财政审计部门审计后报园区劳动和社会保障局批准，向社会公告。

　　第三十六条  园区有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证居民基本医疗保险基金的安全运行。

　　第三十七条  定点医疗机构有下列行为之一的，应当追回违规费用，园区劳动保障行政部门和经授权的经办机构可视违规情节的严重程度给予警告、降级、暂停定点资格直至取消定点资格的处罚，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交由相关行政主管部门按照有关规定处理：

　　1、与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的；

　　2、采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的；

　　3、将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的；

　　4、分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的；

　　5、非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的；

　　6、通过出售假冒、伪劣、过期的药品，骗取医疗保险基金的；

　　7、通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的；

　　8、重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的；

　　9、搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的；

　　10、使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的；

　　11、进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的；

　　12、转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的；

　　13、其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

　　第三十八条   参保人员有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停其居民医疗保险待遇的享受。劳动和社会保障局对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：

　　1、冒用他人《医疗保险卡》就医配药的；

　　2、伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的；

　　3、与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的；

　　4、短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的；

　　5、将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的；

　　6、使用医疗保险就医凭证配取药品后转手倒卖，骗取医疗保险基金的；

　　7、其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

　　第三十九条  有关部门及经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：

　　1、工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

　　2、与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的；

　　3、征收医疗保险费或者审核医疗费用时徇私舞弊的；

　　4、利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的；

　　5、其他严重违反医疗保险规定、侵害参保人员利益的行为。

第八章   附则

　　第四十条  经办机构为首次参加居民基本医疗保险的人员发放居民医疗保险证、卡及病历。就医凭证的管理参照公积金医疗保险有关规定执行。

　　第四十一条  居民基本医疗保险参保人员可继续使用原城乡社区基本医疗保险个人（家庭）账户结余金额，其中家庭账户结余金额平均分配给继续参保的家庭成员使用。

　　第四十二条  参保人员参加居民基本医疗保险后，当年又参加园区公积金基本医疗保险或园区外社会医疗保险的，应中止其居民基本医疗保险参保关系。若建立个人账户的，个人账户暂时予以封存。

　　第四十三条  门诊特定项目疾病诊断认定医院参照公积金医疗保险门诊特定项目有关规定执行。园区居民基本医疗保险定点医疗机构由园区劳动和社会保障局另行公布。

　　第四十四条  居民医疗保险各类参保对象的社会医疗救助政策仍按《苏州工业园区医疗救助办法》相关规定执行。

　　第四十五条  本办法由园区劳动和社会保障局负责解释。园区劳动和社会保障局可根据本办法制定相关的政策文件。

        第四十六条  本办法自2011年1月1日起施行。本办法实施之日起，原《苏州工业园区学生医疗保险暂行办法》、《苏州工业园区城乡社区基本医疗保险管理暂行办法》以及基金收缴等相关配套细则同时废止。