苏州工业园区社会保险基金和公积金管理中心-政策法规—政策分类—医疗保险

园区公积金管理中心、各社工委、各街道、各有关单位：

现将《苏州工业园区商业补充医疗保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

特此通知。

苏州工业园区劳动和社会保障局

（苏州工业园区公积金管理局）

二○一三年一月二十二日

苏州工业园区商业补充医疗保险实施细则

第一条 为进一步规范苏州工业园区（以下简称园区）商业补充医疗保险（以下简称补充医疗保险）的收缴、经办等工作，切实保障参加园区补充医疗保险人员（以下简称参保人员）的合法权益，根据《苏州工业园区商业补充医疗保险实施意见（试行）》，特制定本细则。

第二条 园区劳动和社会保障局负责补充医疗保险的综合协调、运行管理和监督检查等工作。

园区社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）负责补充医疗保险的保费收缴、基金管理、组织实施以及对商业保险机构的管理考核等工作。

各社区工委、各街道人力资源和社会保障服务所以及园区各类学校（以下统称协办单位），协助做好本社区、街道和学校范围内补充医疗保险的保费收缴、赔付费用发放等工作。

通过招标确定的商业保险机构（以下简称商业保险机构）是园区补充医疗保险的业务承办机构，接受园区劳动保障部门的业务指导，负责补充医疗保险费用核算、待遇赔付等相关业务实施工作，协助劳动保障部门做好对定点医疗机构的监督检查工作。

第三条 园区补充医疗保险的保费按年度缴交，职工基本医疗保险（含教职工医疗保险，以下简称职工医保）和居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的所有参保人员（包含已享受基本医疗保险待遇的退休人员，不含缴费中断人员和离休人员，下同）需按规定缴纳（或扣缴）补充医疗保险费。

第四条 职工医保参保人员的补充医疗保险保费由社保经办机构从参保人员医疗个人账户中按规定标准扣缴。每年的1月上旬统一扣缴当年度的保费。参保人员医疗个人账户余额不足的，社保经办机构可在以后月份作相应补扣。

第五条 居民医保参保人员的补充医疗保险保费与居民医保的保费同步合并收缴。除园区各类学校的在校学生的保费由所在学校负责收缴外，其他参保人员的保费由其户籍所在社区负责收缴。

第六条 各协办单位应在规定期限内向社保经办机构申报本行政区域（或单位）内的参保人员名册；同时将参保人员缴纳的补充医疗保险保费按规定转账至社保经办机构指定的账户。

第七条 在一个补充医疗保险年度内，下列人员在参加基本医疗保险时同步参加补充医疗保险:

1．首次参加园区职工医保的就业人员和灵活就业人员，重新缴纳职工基本医疗保险费的中断缴费人员（当年度已参加补充医疗保险的人员除外）。

2．具有园区户籍、符合居民医保新增参保条件的人员（当年度已参加补充医疗保险的人员除外）。

职工医保新增参保人员的补充医疗保险保费由社保经办机构从其医疗个人账户中及时扣缴；居民医保新增参保人员的补充医疗保险保费由协办单位按本细则第五条规定收缴。上述新增人员从缴纳补充医疗保险保费的次月起享受补充医疗保险待遇，其中新生儿在出生三个月内办理参保缴费手续的，可从出生之日起（跨保险年度参保的，从新保险年度开始之日起）享受补充医疗保险待遇。保险年度内新增参保人员于当年12月解除劳动关系并按规定缴纳当月社会保险费的，次年1月发生的符合规定的自付医疗费用（包括自负和自费医疗费用，下同）可继续享受补充医疗保险待遇。

每年12月各类医疗保险的新增参保人员不再参加当年度的补充医疗保险。

第八条 在一个补充医疗保险年度内，缴纳补充医疗保险费的参保人员在园区医疗保险定点医院和公立的定点门诊医疗机构发生的医疗费用（包括符合规定的急诊、急救、转外和居外医疗费用），在享受基本医疗保险待遇结付的基础上，再由补充医疗保险对其发生的符合规定的自付医疗费用进行补偿。

第九条 承办园区补充医疗保险业务的商业保险机构必须同时具备以下基本条件:

1．符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，在苏州市区（包括园区、姑苏区、吴中区、相城区以及高新区）设有分支机构;

2．在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;

3．具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;

4．配备医学等专业背景的专职工作人员;

5．商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;

6．能够实现大病保险业务单独核算。

第十条 社保经办机构与商业保险机构签署补充医疗保险的保险协议（或保险合同）。

第十一条 建立社保经办机构与商业保险机构联合办公机制，为参保人员提供“一站式”的理赔服务。社保经办机构为商业保险机构提供专用的业务受理窗口和办公场所，进行必要的信息交换和数据共享；商业保险机构应当提供必要的软、硬件设施，并配备具有良好专业理论和技能的专职核赔人员。

第十二条 社保经办机构于每年1月份将当年度补充医疗保险保费的95%一次性划转给商业保险机构（当年度新增参保人员的保费于当年12月一次性划拨），其余5%的预留款，待年度考核检查后，根据考核情况再予以拨付（考核细则另行制定）。

第十三条 参保人员在园区医疗保险定点医院和公立的定点门诊医疗机构发生的自付医疗费用符合补充医疗保险规定的赔付条件的，商业保险机构应当在以下规定的期限内及时赔付保险金：

1．参保人员单次住院或单次门诊特定项目治疗发生的符合规定的自付医疗费用超过6千元的，商业保险机构应在参保人员医疗费用由社保经办机构结算后的15天内完成赔付（经批准的转外和居外医疗费用的赔付从受理参保人员赔付申请之日起起算，下同）；

2．参保人员多次医疗行为发生的符合规定的自付医疗费用累计超过6千元的，商业保险机构应在参保人员最近一次医疗费用由社保经办机构结算后的30天内完成赔付。

第十四条 补充医疗保险赔付款项由商业保险机构通过银行实行社会化发放，社保经办机构和协办单位予以配合。

第十五条本细则由园区劳动和社会保障局负责解释。

第十六条本细则自2013年1月1日起施行。

关于印发《苏州工业园区商业补充医疗保险实施细则》的通知