苏医保待医〔2023〕7号

各市、区医疗保障局、各级医保经办机构，有关商业保险机构和各有关单位：

根据国家医保局、民政部办公厅《关于印发<国家长期护理失能等级评估标准（试行）的通知>》（医保办发〔2021〕37号）、《关于开展长期护理保险试点的实施意见的通知》（苏府〔2017〕77号）、《关于开展长期护理保险试点第二阶段工作的实施意见》（苏府〔2020〕10号）、《关于进一步推进长期护理保险试点工作的实施意见》（苏府〔2022〕78号）的要求，为规范长期护理保险失能等级评估工作，保障参保人员的合法权益，我们制定了《苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

苏州市医疗保障局

2023年2月3日

苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为加强长期护理保险评估管理，规范长期护理保险失能等级评估程序，根据国家医保局、民政部办公厅《关于印发,<国家长期护理失能等级评估标准（试行）的通知>》（医保办发〔2021〕37号）、《关于开展长期护理保险试点的实施意见的通知》（苏府〔2017〕77号）、《关于开展长期护理保险试点第二阶段工作的实施意见》（苏府〔2020〕10号）、《关于进一步推进长期护理保险试点工作的实施意见》（苏府〔2022〕78号）文件精神，制定本办法。

第二条 本办法适用于全市范围内的长期护理保险（以下简称“长护险”）评估管理活动。参保人员享受长护险待遇，应当进行失能评估。

第三条 失能评估是指依申请对长护险参保人员日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估，评估结论作为享受长护险待遇的依据。

第四条 医疗保障行政部门负责组织实施本办法，各级医保经办机构具体负责辖区范围评估事务，承办长护险的商业保险机构（以下简称“商保机构”）经办失能等级评估业务，依准入条件选定符合要求的专业评估机构实施。

第二章 评估机构和评估人员准入条件

第五条 评估机构准入条件：

（一）依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位。卫生健康部门批准的综合医院、中医医院、老年专科医院、康复医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构及专业评估机构等；

（二）评估人员总数不少于6人，其中50%为专职评估人员，且必须具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业资格，具有1年以上相关专业工作经历；专职评估人员须依规参加本市基本医疗保险；

（三）评估机构负责长护险业务负责人应为专职评估人员，具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业3年以上工作经验；

（四）负责人和评估人员均没有相关违法违规等不良记录且经培训、考核合格；

（五）具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况；

（六）具有组织、管理和监督评估人员的能力；

（七）配备符合本市长护险信息系统联网要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员；

（八）其他失能等级评估相关要求。

第六条 评估机构根据自身服务能力，自愿向各地商保机构提出申请。商保机构经遴选后，与符合准入条件的评估机构签订评估服务协议，向医保经办机构备案、向社会公布评估机构名单。通过协议约定双方在履行失能等级评估过程中各自的权利义务。

第七条 评估机构根据自身服务能力，自愿向商保机构提出申请，具体程序如下：

1.提出申请的评估机构将书面材料递交至商保机构。如提交的书面材料不符合要求的，商保机构应通知其在10个工作日内补正。逾期不补正的视为撤回申请。

2.商保机构应自收到评估机构提交的全部书面材料之日起15个工作日内组织工作小组进行实地评估，作出是否同意纳入协议管理的决定，并报市、区医保经办机构备案。

3.商保机构经遴选后，与符合条件的评估机构签订评估服务协议，约定双方在履行失能等级评估过程中各自的权利义务，并将遴选结果向社会公布。

评估不通过的，自结果告知送达之日起的3个月后，评估机构整改后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。公示通过后商保机构和评估机构签订“服务协议”。

第八条 评估人员由评估机构聘用，受评估机构委派，专职或兼职从事长护险失能等级评估工作。

第九条 评估机构将符合条件且培训考核合格的评估人员信息上报商保机构审核后，商保机构录入失能等级评估信息系统，未纳入信息化管理的人员不得从事长护险失能等级评估工作。

第十条 评估机构和评估人员应当客观、公正地进行评估工作，与评估对象有亲属或利害关系的，或与评估对象所在定点护理机构有利害关系的，应当回避。

第十一条 评估机构应按规定对本机构提供长护险评估服务的评估员进行管理。评估员违反长护险管理相关规定的，商保机构应要求其限期整改并可根据考核规定暂停长期护理保险评估服务。

第十二条 评估机构如有拆分、合并或机构性质变化等情形，经有关部门批准同意变更的，评估机构应自批准之日起10个工作日内携带有关材料，到商保机构重新提出申请，通过后与商保机构签订协议。

经有关部门批准同意评估机构变更单位名称、单位地址、法定代表人等信息的，评估机构应自批准之日起10个工作日内携带有关批准文件及有关材料到商保机构提出评估机构变更申请。涉及“单位地址”变更的，商保机构应于10个工作日内组织工作小组进行现场核查，作出受理意见，同意受理的报市、区医保经办机构备案确认；涉及其它信息变更的，商保机构应在受理当日做出受理意见，完成变更登记。

评估机构不按时办理以上手续的，商保机构可停止结算其评估费用。

第十三条 评估机构主动申请中止协议、中止后恢复或解除协议的，需提交书面申请材料至商保机构。

评估机构在解除协议后再申请长护险失能等级评估业务的，需重新参加苏州市长护险评估机构的遴选。

第三章 评估流程

第十四条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能，拟申请享受长护险待遇的，参保人员本人（监护人）可直接申请或自主选择长护险定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）代为申请。

长护险失能等级评估，申请方式有以下三种：

（一）向参保关系所在地商保机构的受理窗口书面申请；

（二）通过长护险信息管理系统平台（或微信、网站等线上平台）在线申请；

（三）通过定点护理机构代办申请。通过定点护理机构代办申请的，定点护理机构应对申请人进行预评估，预评估符合条件的才可提交评估申请。

第十五条 参保人员申请失能等级评估应当如实填写《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》，并提交下列材料：

（一）本人、监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社会保障卡（或医保电子凭证）原件和复印件；

（二）有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件和复印件；

（三）商保机构规定的其他材料。

第十六条 商保机构收到失能等级评估申请后，应当及时对参保人员提交的申请材料进行审核。经过初筛后材料完整并符合条件的，商保机构予以受理；材料不完整或不符合要求的，商保机构应书面一次性告知需补正的全部材料。

有下列情形之一的，商保机构不予受理失能评估申请：

（一）未参加本市长护险的；

（二）丧失生活自理能力持续不足6个月的；

（三）提供虚假材料的；

（四）未发生新情况，距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。

按《关于开展长期护理保险试点的实施意见的通知》（苏府〔2017〕77号）规定的不纳入长护险基金支付范围的情形也不予受理失能评估申请。

第十七条 参保人员符合失能等级评估条件的，商保机构应在15个工作日内进行现场信息采集工作。信息采集工作由商保机构随机派单给评估机构，评估机构指派2名评估人员，经预约后上门评估。

评估人员在上门评估前应详细查看参保人员病历等材料，应对参保人员的身体情况、失能状况进行初步了解。评估人员上门评估时应主动出示工作证件，确保参保人员、监护人员(或受托人员)在场，且参保人员身体状况可以配合完成评估的，方可进行评估。评估人员当场将采集的评估信息录入信息系统，做好评估情况记录、相关视频影像和问询记录保管工作。

第十八条 参保人员应当遵守评估机构的相关规定，按照要求配合评估人员开展失能等级评估工作。参保人员有下列情形之一的，当次评估终止：

（一）拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

（三）在评估过程中弄虚作假或干扰评估的。

第十九条 评估人员将本次评估的采集信息同参保人员本人或监护人进行核对，由双方签字确认。依据现场采集的评估信息和失能等级评估标准，结合参保人员的伤病情医疗诊断情况，信息系统自动生成初步评估结果。

第二十条 商保机构应在收到完整的评估采集信息后的10个工作日内采取实地走访、评估信息采集复核等方式，对初步评估结果进行复核，复核核实无误后，作出失能等级评估结论。

第二十一条 失能等级评估结论，应在受理申请后25个工作日内作出。对达到中度、重度失能等级的，自评估结论作出5个工作日内在各级医疗保障局网站、商保机构服务点及定点护理机构公示，公示期5天。

第二十二条 经公示无异议的，评估机构和商保机构盖章确认、作出失能等级评估结论书，并及时送达申请人。

第二十三条 有下列情形的，可按规定申请复评：

（一）经公示有异议的，异议人应在公示期内向相应医保经办机构实名举报。商保机构进行审核，符合复评要求的，在公示期满后10个工作日内组织复评；

（二）参保人员或监护人对评估结论有异议的，在收到评估结论书5个工作日内可以向原渠道申请评估的商保机构提出复评申请，并按要求携带相关资料到商保机构进行审核；

（三）经商保机构、医保经办机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论的，可要求组织复评。

参保人员若不按要求配合做好复评工作，则暂缓或取消其享受待遇。

第二十四条 复评工作由各级医保经办机构委托司法鉴定机构负责开展。复评结论为最终结论，不再进行公示。

复评与初评结果一致的，复评费用原则上由商保机构承担（其中参保人员提出的复评费用由本人承担）；复评与初评结果不一致的，复评费用由初评机构承担。

第二十五条 失能等级评估达到中度或重度的参保人员，其长护险待遇自失能等级评估结论书作出次日起享受。

按规定提出复评的，复评与初评结果一致的，长护险待遇享受等级和时间维持不变；复评与初评结果不一致的，停止享受原长护险待遇，自复评结论书作出次日起享受新长护险待遇。

第二十六条 已享受长护险待遇的参保人员存在下列失能状况发生变化或不符合长护险支付条件等情形的，定点护理机构及时向商保机构提出重新评估申请，商保机构审核后及时组织失能等级评估，调整或终止其长护险待遇。在现行评估办法运行平稳基础上，逐步探索建立定期复审机制。

（1）长护险初次评估后，因病情发生变化等原因可能影响失能等级的，参保人员可携带相关资料申请重新评估；

（2）距上次评估结论作出或终止评估超过6个月的，参保人员可携带相关资料申请重新评估；

（3）经商保机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论的，可由商保机构申请重新评估。

第二十七条 重新评估工作由商保机构派单给评估机构负责开展。参保人员申请重新评估的费用由参保人员承担，由参保人员个人在评估时直接支付给评估机构；商保机构申请重新评估的费用由商保机构承担，在按时结算评估费用时一并结算。重新评估费用标准同首次评估费用。

重新评估的信息采集、评估标准、复核标准、结论公示等与初次评估的流程与标准一致。

按规定提出重新评估的，重新评估与初评结果一致的，长护险待遇享受等级和时间维持不变；重新评估与初评结果不一致的，停止享受原长护险待遇，自重新评估结论书作出次日起享受新长护险待遇。

第四章 监督管理

第二十八条 商保机构应当规范评估申请，对定点护理机构提出的失能等级评估申请的评估通过率（评估符合中、重度失能人数/申请评估人数）等列入考核内容，履行对定点护理机构的协议管理。

第二十九条 商保机构应当严格评估流程，及时妥善处理各类投诉咨询，将参保人员满意度调查、复评一致率等列入考核内容，履行对评估机构的监督管理。

第三十条 商保机构通过预留考核款等方式对定点护理机构、评估机构进行考核，考核内容在商保机构和评估机构、定点护理机构签订的双方协议中明确。

第三十一条 医保经办机构对失能等级评估工作建立完善的监督考核机制，不定期对评估机构的评估工作进行抽查，抽查结果列入对商保机构考核内容。

第三十二条 任何组织和个人有权对失能等级评估中的违法行为向医疗保障行政部门进行举报投诉。

第五章 法律责任

第三十三条 评估机构、定点护理机构、商保机构、参保人员或监护人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险基金支出的，由医保经办机构和商保机构责令退回骗取的费用；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉及其他部门职责的，移交相关部门;构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

评估机构、定点护理机构、商保机构有前款违规行为的，按照服务协议追究责任，根据情节严重程度，中止协议或者解除协议。

第六章 附则

第三十四条 本办法自发布之日起试行。此前有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。