苏医保待医〔2023〕4号

各市、区医疗保障局、市医疗保障基金管理中心：

为规范职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户使用范围，拓展个人账户功能，提高医保基金使用效率，减轻群众医疗费用负担，根据《江苏省医疗保障局江苏省财政厅关于职工基本医疗个人账户使用及家庭共济有关事项的通知》（苏医保发〔2022〕80号）、《市政府办公室印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法的通知》（苏府办〔2022〕207号）精神，结合我市实际，现就职工医保个人账户家庭共济使用有关事项通知如下：

一、家庭共济的范围

个人账户家庭共济的适用对象范围为我市职工医保参保人员（以下简称主账户人）的配偶、父母、子女（以下简称家庭成员），家庭成员为本省基本医疗保险（包括职工医保和城乡居民医保）的参保人员。

二、家庭共济关系的设立

（一）设立关系

1.主账户人职工医保个人账户历年资金有结余，且正常享受职工医保待遇的，可申请设立一个家庭共济关系，将本人个人账户历年结余资金作为家庭共济资金与其家庭成员共济使用。家庭成员享受家庭共济待遇的，可从主账户人个人历年账户上支付相应待遇。

2.主账户人申请设立、变更家庭共济关系，应当提供本人及家庭成员有效身份证件信息、家庭关系承诺书等。

3.家庭共济关系发生变化的，主账户人应及时申请变更或终止家庭共济关系。

4.主账户人因跨统筹地区流动就业等原因转移职工医保关系或其他终止职工医保关系情形的，家庭共济关系自动终止。

（二）申请渠道

主账户人根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过江苏医保云、医保微信公众号及各地医疗保障经办服务大厅窗口等渠道，申请设立家庭共济关系。

三、家庭共济资金的使用

（一）使用范围

家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，可以通过个人历年账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇，实现个人医药费用通过家庭共济进行分担。

家庭共济资金使用范围主要包括支付家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定；在定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用；缴纳家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费部分；以及购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

（二）使用规则

家庭成员在定点医药机构发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。家庭成员使用家庭共济资金缴纳城乡居民医保费以及购买商业医疗保险产品的，应使用家庭共济资金全额缴纳。各家庭成员使用家庭共济资金，用完为止。家庭共济资金用完后，家庭共济关系延续。

主账户人和家庭成员在同时间段只能加入一个家庭共济关系，如需变更家庭共济关系，可以在退出后再加入新的家庭共济关系。

四、家庭共济资金的管理

1.家庭成员在定点医药机构享受家庭共济待遇的，由就医地医疗保障经办机构与定点医药机构按照规定结算。涉及省内跨统筹地区、跨险种的费用，由市医疗保障经办机构按月对账和清算。

2.主账户人为家庭成员缴纳城乡居民医保费以及购买商业医疗保险产品等费用，由家庭成员参保地医疗保障经办机构划扣。涉及省内跨统筹地区发生的费用，由市医疗保障经办机构按月对账和清算。

3.规范职工医保个人账户家庭共济的会计核算工作，在职工医保个人账户基金支出中的其他支出下设“家庭共济支出”子科目。各地医疗保障经办机构应与当地财政部门对接，确保资金及时划拨。

4.家庭成员必须持本人医保卡（或医保电子凭证）就医，对参保人员通过虚构家庭成员关系等情形违规享受家庭共济待遇的，各地医疗保障部门应当立即停止相关当事人家庭共济待遇，追回使用的医保基金，并按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规处理。

5.家庭共济关系发生变化后，因主账户人未及时变更引起的家庭共济资金损失风险的，由主账户人承担。

五、其他

1.本通知所称职工医保个人账户历年结余资金，是指在医保年度末清算后，按规定结转至个人历年账户的资金。

2.本通知自2023年2月1日起施行，之前规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。

苏州市医疗保障局

苏州市财政局

2023年1月17日