各定点单位：

　　为加强苏州工业园区（以下简称园区）医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）服务管理，切实保障参保人员的基本医疗保险权益，保证园区各项医疗保险制度的安全运行，根据《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》有关规定，由园区劳动保障等多个部门组成年度行政执法检查组，对园区医疗保险定点单位进行了2010年度行政执法检查。现将此次行政执法检查情况通报如下：

　　一、基本情况

　　2010年度园区行政执法检查定点单位136家，其中定点医院26家，定点门诊医疗机构52家，定点零售药店58家。行政执法检查工作的重点为定点单位的医疗保险管理制度建设与法律法规的执行情况、医疗服务行为规范与优质服务情况、药品管理与医疗收费情况、计算机信息管理情况以及医保药品备药率等指标完成情况。总体上看，大部分定点单位都能自觉遵守医疗保险管理的各项规定，2010年度园区医疗保险工作在社会保险经办机构和各定点单位的共同努力下，取得较为显著的成绩。主要体现在：

　　1、自觉执行各项医保政策，重视内部管理和制度建设。随着园区医疗保险制度的不断完善，大部分定点单位相继建立了医保管理工作的长效机制，将此项工作作为单位管理的重点，强化制度建设。各定点医院重视医保专职管理人员的配备，各部门密切配合、形成合力，共同做好医保管理工作。各定点单位规范医保药品的使用和管理，建立健全医疗保险管理台账，将各项医保指标控制在合理水平。

　　2、强化服务意识，提供优质、便民的医疗服务。今年以来，各定点单位注重社会效益，重视服务质量，坚持以人为本、为民服务，树立了“医保定点”品牌的良好形象。部分定点医院积极发挥医疗资源优势，主动进入社区卫生服务市场，进一步方便参保人员就近就医，缓和了就医难的矛盾，使有限的医疗资源得到合理分配。

　　3、加强信息管理，系统维护水平整体上有了较大提高。药品库和诊疗收费库（以下简称两库）的维护是医保管理工作的重要环节，直接关系到医保基金安全和政策执行水平。2010年各定点单位高度重视两库的维护工作，从信息下载到对照都制定了严格的操作规定，并由专人负责日常管理,业务水平整体上有了明显进步，以往检查中发现的诊疗项目收费无依据、材料对照不规范等情况得到了有效控制。

　　二、存在的主要问题

　　此次年度行政执法检查，总体情况较好，但部分定点单位仍存在一些亟待改进的问题：

　　（一）收费管理行为有待进一步规范。通过网络监控和实地检查，发现主要问题如下：①部分定点单位诊疗项目收费混乱，将特殊医用材料或自费项目列入医保基金结付，分解收费、多收费的情况时有发生；②部分定点单位自费医疗项目无告知，特殊治疗项目无审批，医疗收费与医嘱及病程记录不符；③部分定点单位诊疗项目、药品（剂型、规格）对照不规范；④部分定点单位被抽查药品进销存不符，个别定点零售药店将少量保健食品、生活用品混入药品销售，给医保基金安全造成隐患。

　　（二）依法执业水平有待提高。主要表现在：①部分定点单位处方管理不规范，存在超量配药、搭车配药行为；②部分定点门诊医疗机构的就医环境脏乱，易形成医疗隐患；③部分定点单位未建立规范的药品及医用材料效期管理制度；④部分定点零售药店存在从业医务人员无上岗资格或上岗证过期等问题，还存在未认真查验就医证卡、发生冒名配药等行为。

　　三、奖惩情况

　　1、根据2010年度行政执法检查结果，经研究，决定对以下管理规范、服务信誉好、合理控制医疗费用的先进定点单位以及医疗保险管理先进个人予以表彰：

　　⑴2010年度园区医疗保险先进定点医院（10家）

　　苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州市立医院本部、苏州市立医院东区、苏州大学附属儿童医院、苏州市广济医院、苏州九龙医院有限公司、苏州市吴中人民医院、苏州工业园区娄葑医院、苏州福星护理院

　　⑵2010年度园区医疗保险先进定点门诊医疗机构（8家）

　　苏州工业园区娄葑镇苏安社区卫生服务中心、苏州工业园区娄葑镇夏园诊所、苏州工业园区娄葑镇淞泽第二社区卫生服务站、苏州工业园区唯亭镇青苑社区卫生服务站、苏州工业园区唯亭镇古娄一村社区卫生服务站、苏州工业园区胜浦镇吴淞社区卫生服务站、苏州工业园区师惠坊社区卫生服务站、苏州工业园区安康诊所

　　⑶2010年度园区医疗保险先进定点零售药店（6家）

　　苏州礼安医药连锁总店有限公司第九医药商店、苏州礼安医药连锁总店有限公司第十八医药商店、苏州礼安医药连锁总店有限公司第二十九医药商店、苏州雷允上国药连锁总店有限公司娄门药店、苏州雷允上国药连锁总店有限公司沐泰山药店、苏州工业园区永春堂大药房

　　⑷2010年度园区医疗保险管理先进个人（12）

　　李苏、张华珍、劳幼华、王海娟、张柯庆、杨丽君、陈汝贤、刘辉、李晋文、姚心刚、刘熙禾、邵炳泉

　　2、对考评成绩低于90分的苏州工业园区跨塘镇虹桥社区卫生服务站、苏州工业园区娄葑镇莲花第一社区卫生服务站、苏州工业园区娄葑镇莲花第二社区卫生服务站、苏州工业园区美瑞口腔诊所等四家定点门诊医疗机构以及苏州工业园区娄葑镇新干线一号药房、苏州工业园区娄葑镇斜塘老百姓药店、苏州工业园区斜塘联益药店、苏州工业园区群康大药房、苏州工业园区佳德堂药店、苏州工业园区唯亭博康药房、苏州工业园区唯亭同益堂药店、苏州工业园区胜浦镇佳诚大药房、苏州工业园区胜浦镇佳安药房等九家定点零售药店提出通报批评，按规定扣回医保基金不予结付的违规费用、扣减预留费用，并将其列入2011年度重点监控对象。

　　希望各定点单位在新的一年里认真总结经验，虚心学习先进，查找和克服薄弱环节，自觉纠正违规现象，规范医疗服务行为，进一步提高管理水平，通过有序竞争促进自身的健康发展，为广大参保人员提供优质服务，为推进园区医疗保险事业全面、协调、可持续发展，构建和谐社会，做出新的贡献。

苏州工业园区劳动和社会保障局

（苏州工业园区公积金管理局）

      二○一一年三月十四日