苏州工业园区社会保险基金和公积金管理中心-政策法规—政策分类—医疗保险

苏园劳保[2009]29号

园区公积金管理中心、各有关单位：

　　根据《苏州工业园区医疗保险定点医院管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点门诊医疗机构管理办法》以及《苏州工业园区医疗保险定点零售药店管理办法》等文件规定，为进一步加强和规范对定点单位的检查考核工作，对原《苏州工业园区公积金医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》进行了修订，制定了《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》，现印发给你们，请遵照执行。

　　特此通知。

　　附：《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》

苏州工业园区劳动和社会保障局

（苏州工业园区公积金管理局）

苏州工业园区社会事业局

二○○九年八月三日

　　苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法

　　为加强苏州工业园区（以下简称园区）医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）服务管理，切实保障园区各类医疗保险参保人员（以下简称参保人员）的基本医疗保险权益，保证园区各项医疗保险制度的安全运行，根据江苏省劳动和社会保障厅苏劳社医[2007]3号文件精神、《苏州工业园区公积金医疗保险实施细则》、《苏州工业园区城乡社区基本医疗保险暂行办法》以及《苏州工业园区学生医疗保险暂行办法》，结合园区对定点单位管理的实际情况，特制定本办法。

　　一、考核目的

　　为切实加强对定点单位的管理，保障对园区参保人员的基本医疗服务、规范医疗行为、合理使用医疗保险基金、促进定点单位稳定发展，对定点单位进行年度综合考核考评。

　　二、内容与方法

　　年度综合考核总分分为按协议管理的日常检查和行政执法检查两部分，总分为100分。其中园区公积金管理中心（以下简称公积金中心）负责日常检查，占60分；园区劳动保障行政部门负责行政执法检查，占40分，并结合卫生、物价、药监等相关行政部门行政执法处罚，确定年度综合考核考评总分。（检查考核具体内容和分值详见附表；每次检查扣分分值不超过本项扣分上限。）

　　（一）公积金中心根据与定点单位签定的医疗保险服务协议和《苏州工业园区医疗保险定点医院管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点门诊医疗机构管理办法》以及《苏州工业园区医疗保险定点零售药店管理办法》等，负责对定点单位进行日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合，每年对各定点单位的检查不得少于两次，抽查门诊处方控制在总量的10%左右，抽查出院病历控制在总量的5%左右。定点药店经营药品品种不少于1200种，其中基本医疗保险用药品种应占80％以上。对检查考核中发现的问题发放《定点单位考核检查情况通知单》，以促进定点单位的及时整改，也可以视情节轻重报园区劳动保障行政部门进行行政处罚。

　　（二）园区劳动保障行政部门根据《苏州工业园区公积金医疗保险实施细则》、《苏州工业园区城乡社区基本医疗保险暂行办法》、《苏州工业园区学生医疗保险暂行办法》和《苏州工业园区医疗保险定点医院管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点门诊医疗机构管理办法》以及《苏州工业园区医疗保险定点零售药店管理办法》等，负责组织有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行行政执法检查。根据日常检查和相关行政部门行政执法检查的情况，确定对定点单位的年度综合考核总分。

　　三、考核评分结果

　　年度综合考核总分与全年结算费用挂钩。公积金中心根据园区医疗保险政策的有关规定，逐月分别预留应由医疗保险基金结付费用的5%，作为年度考核预留费用，根据年度综合考核总分的结果予以相应处理。

　　（一）年度综合考核总分在90分以上的，全额拨付预留费用。对其中95分以上管理规范的，服务信誉好，合理控制医疗费用的单位，予以年度先进定点表彰。

　　（二）年度综合考核总分在90分以下的，每降低1分扣减2.5%的预留费用。

　　（三）定点医疗机构年度综合考核总分在80分以下、零售药店总评分在85分以下的，除按规定扣减预留费用外，对该定点单位处以暂停三个月定点资格，限期整改。

　　（四）定点医疗机构年度综合考核总分在70分以下、零售药店总评分在80分以下的，除全额扣回预留费用外，并根据有关管理办法取消该单位定点资格。

　　（五）连续两年被评为年度先进的定点单位，第三年医疗保险管理服务中无较严重违规行为、费用控制较好的，年终根据综合考核考评结果，可以保留年度先进一年。

　　（六）连续三年获得年度先进的定点单位，授予“和谐医保定点单位”称号。

　　（七）定点单位在日常工作中严格管理，主动查处严重违规行为的，经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分。

　　（八）在日常或行政执法检查考核中查实定点单位有以下严重违规行为的，扣除年度考核总评分的15分，并取消医疗保险定点资格。

　　1、伪造涂改门诊、住院病历，骗取医疗保险基金的；

　　2、在店堂内经营药品之外的保健品、生活用品等项目,使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，采用以药易药、以药易物等手段，套取医疗保险基金的；

　　3、将非医疗保险基金结付范围的药品和医疗费用列入医疗保险基金结付，数额巨大的；

　　4、使用或出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；或以医疗保险定点单位的名义进行变相药品促销或广告宣传的；

　　5、转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金的；

　　6、私自将科室、诊室、药店承包、出租或转让其他单位或个人经营并提供划卡结付的；

　　7、采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的；

　　8、被行政主管部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；

　　9、恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

　　10、进销存账物严重不符，提供虚假票据，以现金、礼券及生活用品等手段返利促销，套取医疗保险基金的；

　　11、其它严重违反医疗保险有关政策法规的行为。

　　四、本办法自下发之日起执行。

　　附：1、《定点医院日常检查内容评分表》

　　2、《定点门诊医疗机构日常检查内容评分表》

　　3、《定点零售药店日常检查内容评分表》

　　4、《定点医院行政执法检查内容评分表》

　　5、《定点门诊医疗机构行政执法检查内容评分表》

　　6、《定点零售药店行政执法检查内容评分表》

定点医院日常检查内容评分表

序号	检查项目	检查要求	分值	检查扣分标准	扣分上限
1	医疗服务管理	认真核对参保人员就医证、卡；按规定履行医疗保险审批手续。准确真实的记录门诊和住院病历，因病施治，合理检查、合理治疗。	20	工作人员未挂牌上岗1人扣0.2分	1
				不使用医保专用处方1例扣0.2分	3
				未核对就医证卡，导致冒名就诊1例扣0.5分	5
				未按规定记录门诊病历1例扣0.1分	5
				病历记载的内容与实际发生情况不相符1例扣0.2分	5
				分解门诊处方1例扣0.2分	5
				超量（品种、数量）配药1例扣0.2分	5
				未按规定办理有关项目的审批手续1例扣0.2分	5
				分解住院；挂名住院1例扣2分	10
				出院带药超量严重1例扣0.2分	10
				开与本次病情无关的药品1例扣0.1分	5
				与参保人员串通使用非本人医保卡1例扣2分	5
				无住院指征收治入院1例扣2分	10
				不合理的检查、治疗、用药1例扣1分	5
				限制处方外配或处方管理不规范1例扣0.5分	5
2	医疗收费管理	严格按规定标准合理收费；收费标准公开规范，无擅定项目收费、超标准收费或重复、分解、打包收费等现象；费用库对照准确。	25	重复、分解、打包或超标准收费1例扣0.5分	10
				超标准收费并列入基金结付1例扣0.5分	10
				收费清单与病历及医嘱记录不符1例扣0.2分	5
				为参保人员空划IC卡，冲抵自负段1例扣2分	10
				将病人空挂住院，多收费用1例扣1分	5
				将目录外商品名对照到可报销药品1例扣1分	5
				自定收费项目并列入基金结付1例扣1分	10
				将自费或自负费用列入基金支付1例扣1分	10
				采用优惠券、实物、现金等手段促销药品等1例扣10分	20
				药品账目管理混乱，票据不全或提供不规范票据扣5分	10
				医保药品库、费用库管理不规范扣0.5分	5
				单位搬迁或法人、负责人变更未及时办理变更手续的	2
3	信息网络管理	有专人负责信息系统管理和正常维护；电脑操作持证上岗，操作熟练，数据传输及时、正确。	15	收费人员上岗无医保软件培训合格证	2
				无药品进销存电脑管理或药品账目管理混乱	2
				未按规定报送报表，影响正常结算1次扣0.2分	2
				不按要求传输数据或数据输入不准确1次扣0.2分	2
				因操作失误，人为造成数据错误、丢失	2
				擅自改动医保数据库信息	10
				未经允许擅自接驳医保通讯线路	10
				无网络防护手段	10
	合计		60

定点门诊医疗机构日常检查内容评分表

序号	检查项目	检查要求	分值	检查扣分标准	扣分上限
1	医疗服务管理	认真执行医保政策，管理规范，认真核对参保人员就医证、卡；坚持因病施治、合理用药；处方药管理规范；按规定的用药量标准开方、配药；开方、配药前查看以往用药记录。	20	工作人员未挂牌上岗1人扣0.2分	1
				不使用医保专用处方1例扣0.2分	3
				超范围开处方1例扣0.1分	5
				无门诊就诊、诊疗登记或登记不全的1例扣0.1分	5
				未按规定记录门诊病历1例扣0.2分	5
				未核对就医证、卡，导致冒名就诊的1例扣0.5分	5
				病历记载的内容或收费清单与实际发生情况不相符1例扣0.5分	5
				开与本次病情无关的药品1例扣0.2分	5
				超量（品种、数量）配药1例扣0.2分	10
				超分类目录范围用药，1例扣0.2分	5
				配药人员无药师(士)资质扣1分、非医务人员配药扣2分	5
				分解门诊处方1例扣0.2分	5
				与参保人员串通使用非本人医保卡1例扣2分	5
				不合理的治疗、用药1例扣1-2分	10
				提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据扣10分	20
				代购或药房存有保健品、生活用品等非药品扣5分	10
				限制处方外配或处方管理不规范1例扣0.5分	5
2	医疗收费管理	严格按规定标准合理收费；收费标准公开规范，无擅定项目收费、超标准收费或重复、分解、打包收费等现象；费用库对照准确。	25	超标准收费并列入基金支付1例扣0.5分	5
				重复收费；分解收费；打包收费1例扣0.5分	5
				退票未使用IC卡以现金退付1例扣2分	5
				为参保人员空划IC卡，冲抵自负段1例扣5分	10
				拒绝为参保人员提供费用明细清单1例扣0.2分	5
				未执行中标药品价格，药品超限价1例扣0.1分	2
				将自费或自负项目列入基金支付1例扣2分	10
				自定收费项目并列入基金结付1例扣2分	10
				将目录外商品名对照到可报销药品1例扣1分	5
				采用优惠券、实物、现金等手段促销药品1例扣10分	20
				医保药品库、费用库管理不规范扣0.5-1分	5
				销售管理系统内的明细记录与参保人员划卡明细记录不符1例扣5分	15
				药品账目管理混乱，票据不全或提供不规范票据扣5分	10
				单位搬迁或法人、负责人变更未及时办理变更手续的	2
3	信息网络管理	有专人负责信息系统管理，搞好信息系统的正常维护；电脑操作人员培训合格上岗，操作熟练，数据传送及时、正确。	15	收费人员上岗无医保软件培训合格证	2
				无药品进销存电脑管理或药品账目管理混乱	2
				未按规定报送报表，影响正常工作1次扣0.2分	2
				不按医保要求传输数据或数据输入不准确	2
				因操作失误，人为造成数据错误、丢失	2
				擅自改动医保数据库信息	10
				未经允许擅自接驳医保通讯线路	10
				无网络防护手段	10
	合计		60

定点零售药店日常检查内容评分表

序号	检查项目	检查要求	分值	检查扣分标准	扣分上限
1	配药服务管理	严格执行医疗保险和药品管理政策规定，配药服务行为规范，门诊病历记录规范，准确，凭医保专用处方配医保处方药。	20	工作人员未挂牌上岗1人扣0.2分	1
				营业时间无药师在岗，1次扣0.5分	5
				坐堂医未规范使用医保处方1例扣0.2分	5
				非法获取医保处方，伪造、假冒医生签章配售处方药1例扣2分	10
				无医保处方或后补处方配处方药1例扣0.2分	5
				电脑处方号和实际情况不符1例扣0.2分	5
				配药未按规定记载门诊病历1例扣0.2分	5
				病历记录与实际发生情况不符1例扣0.2分	5
				未按规定记载门诊病历或不核实配药情况造成重复配药1例扣0.2分	2
				药品销售票与医保发票明细不符1例扣1分	5
				严重超量（品种、数量）配药，1例扣0.2分	10
				未认真查验就医证卡，发生冒名配药1例扣0.5分；	5
				与参保人员串通，发生冒名配药或冒名购药不加以制止1例扣2分	6
				店堂存放大量IC卡或发现违规经营药品以外物品扣5分	10
				夜间拒绝为参保人员提供配药服务1例扣0.5分	5
2	药品收费管理	药品质量管理规范，药品收费公开合理，无违规配药行为。	25	未执行中标药品价格，药品超限价1例扣0.1分	2
				拒绝划卡配售医保药品1例扣0.5分	5
				将自费药品列入医保基金支付1例扣2分	10
				退票未使用IC卡以现金退付1例扣2分	5
				分解处方，分解配药收费每例扣0.5分	5
				医保药品无提示或错误提示1例扣0.2分	2
				搭车配药查实每例扣2分	10
				采用优惠券、实物或现金等手段促销药品1例扣10分	20
				医保药品库管理不规范扣0.5-1分	5
				销售管理系统内的明细记录与参保人员划卡明细记录不符1例扣5分	10
				未按规定审方、验方1例扣0.1分	5
				单位搬迁或法人、负责人变更未及时办理变更手续的	2
3	信息网络管理	有专人负责信息系统管理和正常维护；电脑操作持证上岗，操作熟练，数据传输及时、正确。	15	收费人员上岗无医保软件培训合格证	2
				无药品进销存电脑管理	2
				药品账目管理混乱，票据不全或提供不规范票据扣5分	10
				未按规定报送报表，影响正常工作1次扣0.2分	2
				不按医保要求传输数据或数据输入不准确	2
				因操作失误，人为造成数据错误、丢失	2
				擅自改动医保数据库信息	10
				未经允许擅自接驳医保通讯线路	10
				无网络防护手段	10
	合计		60

定点医院行政执法检查内容评分表

序号	检查内容	分值	检查扣分标准	扣分上限
1	行政监管	15	从业医务人员无上岗资格	3
			未遵守《处方管理办法》的规定	5
			未遵守《医疗机构管理条例》的规定	5
			药品管理制度不健全	5
			医务人员经批准的执业地点与实际不符	5
			就医环境脏乱造成医疗隐患	3
			被相关行政主管部门行政处罚	5
2	医保政策	15	定点资格证书内容未按规定申报变更	15
			以医疗保险定点医院的名义进行广告宣传	5
			以现金、礼券及商品等进行医疗消费的促销活动	10
			将本单位科室承包、出租给其他单位或个人经营	15
			药品进销存管理混乱造成基金损失隐患	15
			发生冒名就医配药1例扣2分	10
			未执行中标药品和医用耗材价格、药品库和费用库未及时维护	5
			采用不正当手段多收医疗费用	10
			挂名住院或分解住院1例扣5分	10
3	考核指标	10	医保药品备药率低于85%，每低1个百分点扣1分	5
			护理院床位不足100张	5
			未按规定参加社会保险，少报瞒报社会保险参保人数、未按时足额缴纳社会保险费	5
			违反其他管理规定的行为，酌情扣分	5
	合计	40

定点门诊医疗机构行政执法检查内容评分表

序号	检查内容	分值	检查扣分标准	扣分上限
1	行政监管	15	从业医务人员无上岗资格	3
			未遵守《处方管理办法》的规定	5
			未遵守《医疗机构管理条例》的规定	5
			药房或药库内有非药品	3
			医务人员经批准的执业地点与实际不符	5
			就医环境脏乱造成医疗隐患	3
			被相关行政主管部门行政处罚	5
2	医保政策	15	定点资格证书内容未按规定申报变更	15
			单位卫生所未达“一医一护”标准	3
			以医疗保险定点门诊医疗机构的名义进行广告宣传	5
			以现金、礼券及商品等进行医疗消费的促销活动	10
			将医疗保险定点门诊医疗机构承包、出租、转让给其他单位或个人经营	15
			药品进销存管理混乱造成基金损失隐患	15
			发生冒名就诊配药造成基金损失	10
			未执行中标药品和医用耗材价格、药品库和费用库未及时维护	5
3	考核指标	10	门诊部实用面积不足400平方米、诊所不足200平方米、社区卫生服务机构不足180平方米；口腔诊所牙椅不足5张	5
			医保药品备药率低于80%，每低1个百分点扣1分	5
			未按规定参加社会保险，少报瞒报社会保险参保人数、未按时足额缴纳社会保险费	5
			违反其他管理规定的行为，酌情扣分	5
	合计	40

定点零售药店行政执法检查内容评分表

序号	检查内容	分值	检查扣分标准	扣分上限
1	行政监管	15	从业医务人员无上岗资格或上岗证过期	3
			药品未按GSP规范分类摆放	5
			药品购销记录不完整或不真实	5
			未建立、执行药品进货检查验收制度	5
			执业或从业药师注册地址不符	5
			无24小时配药服务	3
			店堂环境脏乱	3
			被相关行政主管部门行政处罚	5
2	医保政策	15	定点资格证书内容未按规定申报变更	15
			以医疗保险定点零售药店的名义进行广告宣传	5
			以现金、礼券及商品等进行医疗消费的促销活动	10
			将医疗保险定点零售药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营	15
			药品进销存管理混乱造成基金损失隐患	10
			发生冒名就诊配药造成基金损失	10
			未执行中标药品和医用耗材价格、药品库未及时维护	5
			经营有保健品、化妆品、生活用品等非药品	15
3	考核指标	10	实际营业面积不足150平方米	5
			执业或从业药师少于2名	6
			经营药品品种（不包括中药饮片）少于1200种	5
			医保药品备药率低于80%，每低1个百分点扣1分	10
			未按规定参加社会保险，少报瞒报社会保险参保人数、未按时足额缴纳社会保险费	5
			违反其他管理规定的行为，酌情扣分	5
	合计	40

关于印发《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》的通知