苏园劳保[2009]15号

园区公积金管理中心、各镇、各有关单位：

　　现将《苏州工业园区医疗保险转外和居外医疗管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　特此通知。

附：《苏州工业园区医疗保险转外和居外医疗管理办法》

　　苏州工业园区劳动和社会保障局

　　(苏州工业园区公积金管理局)

二○○九年三月三十日     

苏州工业园区医疗保险转外和居外医疗管理办法

　　第一条   为加强苏州工业园区（以下简称“园区”）医疗保险转外和居外医疗管理，根据《苏州工业园区公积金医疗保险实施细则》、《苏州工业园区城乡社区基本医疗保险管理暂行办法》、《苏州工业园区学生医疗保险暂行办法》等，制定本办法。

　　第二条   本办法所称转外医疗是指：参保人员患有经本市市级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难病症，或市级医院因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，经审批备案后转外地更高一级医院住院治疗。

　　本办法所称居外医疗是指：长期（60天以上）居住苏州市城区以外的参保人员，包括异地安置居住的公积金退休会员、长驻外地工作的公积金会员以及异地居住的参保学生，经审批备案后可在居住地选定医疗机构就医。

　　第三条   转外医疗审批程序。

　　参保人员确需转外地医院住院治疗的，应由本市三级综合定点医院或市级专科定点医院副主任以上医师诊断并填写《苏州工业园区医疗保险转院审批表》，经本院医保管理部门审核盖章，报苏州工业园区公积金管理中心（以下简称“中心”）审批备案后，方可转往外地指定医院治疗。原则上可转上海、南京、北京具有专科权威的当地三级以上医疗保险定点医院进行住院诊治。

　　第四条   转外医疗时间一般不超过30天，最长为3个月。转外医疗时间超过3个月的，需向“中心”申请办理续延手续。

　　第五条   转外医疗手续原则上一次有效，再次转外医疗需重新审批。因同一病种转外就医且两次住院间隔不超过90天的，无需重新办理转外医疗手续，所发生的费用按照医疗保险有关规定予以结算。

　　第六条   居外医疗审批程序。

　　居外医疗须事先申请。参保人员符合居外医疗条件的，填写《苏州工业园区医疗保险居外医疗审批表》，选择居住地1家医疗保险定点社区卫生服务中心（站）和2家医疗保险定点医院（原则要求选择1家当地的三级综合医院；没有三级综合医院的地区除外）作为本人居外医疗指定医疗机构（需当地医疗保险经办机构盖章确认），并提供有关居外证明。居住在高新区、吴中区以及相城区所属乡镇，且距离苏州城区较远的参保人员，可参照上述规定选择居住地1家医疗保险定点社区卫生服务中心（站）和1家医疗保险定点医院作为本人居外医疗指定医疗机构。

　　第七条   对已办妥居外医疗手续的园区退休人员，“中心”根据其领取养老金资格认证情况开展居外医疗资格的年审工作。

　　第八条   办理居外医疗手续的参保人员，须在选定的定点医疗机构就诊。参保人员如患有非住院大病特定门诊项目病种，可凭选定的当地定点医院（原则要求三级综合医院；没有三级综合医院的地区除外）开具的诊断证明，到“中心”办理审批备案手续。如病情危重需要转往当地上一级医疗机构（包括专科医院）住院治疗，须由指定医院医务管理部门开具转院证明，办理转院手续。

　　第九条   户籍或学籍在外地的园区参保学生，无需办理居外医疗手续，在其居住地发生的符合医疗保险规定的医疗费用，可凭相关材料至“中心”按规定结付。

　　第十条   转外和居外医疗费用的结付。

　　（一）参保人员转外或居外医疗的费用，由个人现金垫付后，于结算年度内，到“中心”办理审核结付手续；特殊情况可延长3个月，但医疗费用一律累计入所属结算年度计算。结算时须提供：《苏州工业园区医疗保险转院审批表》或《苏州工业园区医疗保险居外医疗审批表》、门急诊病历、出院小结、医疗费用明细账单、发票等材料。

　　（二）对养老金异地社会化发放，且已办妥居外医疗手续的园区退休人员，由“中心”于每年4月1日将个人医疗专户余额一次性社会化发放给个人。居外退休人员每一结算年度内在居外约定医疗机构发生的门诊费用超过发放金额需要报销的，持本人就医凭证及本结算年度所有居外约定医疗机构的门诊医疗费用（包括发放金额和自负段以内费用）发票、门急诊病历、医疗费用明细账单等材料，到“中心”办理审核结付手续。“中心”冲抵已发放医疗专户额和自负段后，再按医疗保险门诊补助项目规定结付。

　　（三）居外医疗住院起付标准、门诊补助结付标准,参照园区医疗保险同级定点医疗机构标准事前确定。转外医疗住院起付标准统一按三类医院标准执行。

　　（四）参保人员转外、居外医疗，超出《苏州市基本医疗保险药品目录》、《苏州市基本医疗保险诊疗和服务项目目录》范围发生的医疗费用，园区医疗保险基金不予结付。“中心”对发生数额较大或有疑问的医疗费用，须经调查核实后方可结付。

　　（五）除急诊、急救情况外，未按规定办理转外、居外手续，在外地发生的医疗费用，园区医疗保险基金不予结付。

　　第十一条   本办法自2009年4月1日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　附件：《苏州工业园区医疗保险具有转院资格的定点医院名单》

　　附件：

苏州工业园区医疗保险具有转院资格的定点医院名单

　　一、具有转院资格的综合医院

　　苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州市立医院 (本部)、苏州市立医院 (北区)、苏州市立医院 (东区)、苏州市中医医院、苏州九龙医院有限公司

　　二、具有转院资格的专科医院

　　苏州市广济医院（只限于精神类病种）、苏州市普济护理院（只限于精神类病种）、苏州口腔医院（只限于口腔类病种）、苏州市第五人民医院（只限传染病类病种）。