苏园劳保[2006] 5 号

各有关单位：

    为规范苏州工业园区公积金医疗保险费用结算行为，经研究，特制定《苏州工业园区公积金医疗保险非住院费用结算管理办法》、《苏州工业园区公积金医疗保险定点医院住院费用结算管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

附：1、《苏州工业园区公积金医疗保险非住院费用结算管理办法》

        2、《苏州工业园区公积金医疗保险定点医院住院费用结算管理办法》

苏州工业园区劳动和社会保障局

（苏州工业园区公积金管理局）

苏州工业园区社会事业局

苏州工业园区财政局

二○○六年元月十日

          苏州工业园区公积金医疗保险非住院费用结算管理办法

第一条 为加强对苏州工业园区（以下简称园区）公积金医疗保险基金的管理，规范公积金医疗保险费用结算，保障园区公积金会员(以下简称会员)基本医疗保险的权益，根据《苏州工业园区公积金管理暂行办法》、《苏州工业园区公积金管理暂行办法补充规定（试行）》及《苏州工业园区公积金医疗保险实施细则》，特制定本办法。

第二条 园区公积金管理中心(以下简称“中心”)与定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点单位) 的公积金医疗保险费用结算实行“限额控制、质量考核”的原则。

第三条 “中心”对定点单位实行门诊个人账户按实结算、非住院大病特定门诊实行按规定限额结算。

第四条 “中心”与定点单位的公积金基本医疗保险非住院费用结算，实行月度结算、年度考核清算的方法，具体方法如下：

(一) 月度结算

定点单位每月发生的医疗费用与“中心”每月结算一次。定点单位于次月5日（如遇法定节假日顺延）前，以“中心”医疗保险结算报表为准，对会员上月发生的医疗费用清单进行核对，核对无误后，向“中心”报送《医疗费用月度结算申报表》。“中心”经审核无误后，于15日前将符合园区公积金医疗保险结付规定的月度结算额中的95%款额通过银行划拨定点单位，其余5%待年度考核检查后，根据考核情况按《苏州工业园区公积金医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》的规定予以相应拨付。

(二) 年度考核清算

园区劳动和社会保障局按照《苏州工业园区公积金医疗保险定点医疗机构和定点零售药点检查考核办法》的规定，对定点单位进行年度百分考核，根据考核结果，结付预留款：

1、考核分在90分(含90分)以上的将全额返回预留款；

2、考核分在80分(含80分)至90分的，以90分为基准，

每低1分扣减预留额的2.5%；

3、考核分在80分以下的，全部扣除预留费用。

对严重违反园区公积金医疗保险规定或考核不合格的定点单位，除全额扣除预留费用外，通报卫生、医药行政部门，并取消定点资格。

第五条 会员在定点单位就医或购药,符合园区公积金基金医疗保险支付范围，应由公积金医疗保险个人账户支付的医疗费用，会员凭园区公积金会员卡与定点单位直接结算。不属于公积金医疗保险个人账户支付范围的医疗费用或者个人账户资金不足支付时，由会员现金结算。

第六条 “中心”必须严格按照医疗保险有关规定进行结算，对不符合园区公积金医疗保险规定的费用一律予以扣除。

第七条 “中心”每月对会员的医疗费用进行抽查审核，对审核中发现的定点单位违反园区公积金医疗保险规定的医疗费用，“中心”不予以结付。

第八条 “中心”应加强对定点单位门诊处方、非大病住院特定门诊处(疗)方、特殊检查治疗及定点单位购药处方的审核和管理。

第九条 园区公积金医疗保险费用结算应严格执行园区公积金医疗保险管理的有关规定，对骗取公积金医疗保险金，造成公积金医疗保险基金损失的，由“中心”责令其退还、赔偿，并由劳动和社会保障局根据《苏州工业园区公积金医疗保险实施细则》的规定处理。

第十条 本办法由园区劳动和社会保障局负责解释。

第十一条 本办法自下发之日起施行。

          苏州工业园区公积金医疗保险定点医院住院费用结算管理办法

第一条 为加强苏州工业园区(以下简称园区)公积金基金管理，规范园区公积金管理中心 (以下简称“中心”)与定点医院住院费用的结算管理，保障园区公积金会员(以下简称会员)基本医疗保险权益，根据《苏州工业园区公积金管理暂行办法》、《苏州工业园区公积金管理暂行办法补充规定（试行）》及《苏州工业园区公积金医疗保险实施细则》，特制定本办法。

第二条 “中心”和定点医院及各有关部门应合理控制住院医疗费用的适度增长，减少浪费，建立医疗费用的合理分担机制，引导定点医院合理、有效地利用卫生资源，通过有序竞争，促进定点医院持续、稳定、健康发展。保证园区公积金大病保险统筹基金的安全运行。

第三条 “中心”与定点医院的住院费用结算按“以收定支，总量控制，节余奖励、超支分担”的原则，按月实结，季度考核，年终清算。

第四条 每年初，园区劳动和社会保障局根据住院费用合理增长幅度和结算控制指标，结合上年园区公积金医疗保险基金收支情况、医疗费用控制情况及园区医保政策调整等情况，确定下达当年度市级以上综合医院、专科及区、镇级医院结算控制指标。

第五条 定点医院发生的医疗费用与“中心”每月结算一次。定点医院于次月5日（如遇法定节假日顺延）前，以“中心”医疗保险结算报表为准，对公积金会员上月发生的住院医疗费用清单进行核对。核对无误后，向“中心”报送《医疗费用月度结算申报表》。“中心”审核无误后，于15日前将符合园区公积金医疗保险结付规定的月度结算额中的95%款额通过银行划拨定点医院，其余5%待年度考核检查后，根据考核情况按《苏州工业园区公积金医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》的规定予以相应拨付。

第六条 每季度末，“中心”对定点医院本季度发生的住院费用进行考核结算。在结算控制指标以内的费用按实结付；超过结算控制指标的部分，“中心”考核后按以下办法结付：

（一）超过结算控制指标4%以内的部分，公积金大病保险统筹基金结付80%；

（二）超过结算控制指标4%以上、8%以内的部分，公积金大病保险统筹基金结付60%；

（三）超过结算控制指标8%以上的部分，公积金大病保险统筹基金不予结付。

第七条 每年度末，“中心”对定点医院的住院费用进行总清算。对年人均住院费用控制较好，低于结算控制指标的节余部分，按实际节余额的50%从公积金大病保险统筹基金中奖励给定点医院；年人均住院费用超过结算控制指标在8%以内的费用，“中心”按本办法第六条比例进行总清算；超过结算控制指标在8%以上的部分，公积金大病保险统筹基金不予结付。

第八条 “中心”应加强对定点医院住院费用的实时监控，加强对出院病历及费用清单的审核检查，对符合结算规定的住院费用应及时结付给定点医院。

第九条 定点医院应严格掌握住院指征，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药。要进一步增强费用控制意识，减轻会员的费用负担，保证公积金医疗保险基金的合理使用。

第十条 定点医院应健全内部结算管理制度，规范住院费用管理，自觉执行医疗保险的有关规定。对采取挂名住院、分解住院等弄虚作假行为的医院，经查实后除按《苏州工业园区公积金医疗保险实施细则》的有关规定进行处理外，并对该医院年终住院结算控制指标节余奖励实行一票否决，结余部分不予以奖励。

第十一条 本办法由园区劳动和社会保障局负责解释。

第十二条 本办法自下发之日起施行。