苏园劳保[2006] 6 号

各有关单位：

    为加强苏州工业园区公积金医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的服务管理，经研究，特制定《苏州工业园区公积金医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》，现印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

附：《苏州工业园区公积金医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》

                                                    苏州工业园区劳动和社会保障局

                                                   （苏州工业园区公积金管理局）

                                                              二○○六年元月十日

苏州工业园区公积金医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法

第一条 为加强苏州工业园区(以下简称园区)公积金医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点单位)服务管理，切实保障园区公积金会员(以下简称会员)的基本医疗保险权益，保证园区公积金医疗保险制度的安全运行，根据《苏州工业园区公积金管理暂行办法》、《苏州工业园区公积金管理暂行办法补充规定（试行）》及《苏州工业园区公积金医疗保险实施细则》，特制定本办法。

第二条 定点单位检查考核的主要内容为基本医疗保险基础管理、服务管理、用药管理以及计算机信息管理等情况。检查考核的内容和标准可根据园区公积金医疗保险制度运行情况作相应的调整。

第三条 定点单位检查考核实行年度考核制。年度考核制主要分为日常检查和年终考核两部分，总分为100分。其中日常检查占60分，年终考核占40分。（检查考核具体内容和分值见附表一至附表四）。

第四条 定点单位日常检查实行专项检查与普查相结合的方法。

(一) 专项检查。由“中心”组织相关人员进行专项检查。检查考核可根据日常投诉、举报和基本医疗保险具体实施情况随时进行。检查考核评分主要参考平时的稽查、投诉、以及费用审核剔除等情况。

(二) 定点单位普查。由园区劳动和社会保障局会同药监、物价、财政及“中心”等部门，每年普查一次。普查考核的对象在检查考核前随机确定。

第五条 每年对定点单位的检查不得少于两次，抽查门诊处方不少于总量的5%，抽查出院病历不少于总量的10%。对检查考核中发现的问题发放《定点单位考核检查情况通知单》，督促定点单位及时整改。每项检查扣分分值不超过评分表中本项扣分上限。

第六条 每年度末，园区劳动和社会保障局组织有关部门对定点单位进行年度考核，并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。

第七条 定点单位年度考核总评分与园区公积金医疗保险基金结算费用挂钩。“中心”根据园区公积金医疗保险费用结算的相关办法，逐月预留应由公积金医疗保险基金结付费用的5%，作为年度考核预留费用，待年度考核后，对定点单位根据考核结果按以下规定予以相应处置：

(一) 年度总评分在90分(含90分)以上的，全额拨付预留费用，并对其中管理规范，服务信誉好，合理控制医疗费用的先进定点单位予以表彰。

(二) 年度总评分在80分(含80分)至90分的，以90分为基准，每低1分扣减2.5%的预留费用。

(三) 总评分在80分以下的，除全额扣除预留费用外，对该定点单位暂停定点资格，限期整改，并予以通报批评。

(四) 总评分低于70分的，除全额扣除预留费用外，并根据有关管理规定取消该单位定点资格。

第八条 连续两年被评为先进的定点单位，第三年医疗保险管理服务中无较严重违规行为的，年终考核免检，并继续保留先进一年。

第九条 定点单位在日常工作中严格管理，主动查处严重违规行为的，经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分。

第十条 在日常或年终检查考核中查实定点单位有以下严重违规行为的，每项扣除年度考核总评分的15分，并按《苏州工业园区公积金医疗保险实施细则》的规定处理：

(一) 弄虚作假，伪造涂改门诊、住院病历，骗取公积金基金的；

(二) 搭车配药，以药易药，以药易物的；

(三) 使用假冒伪劣、过期、失效、违禁药品的；

(四) 采用不正当手段弄虚作假划卡结付的；

(五) 为未取得定点资格的医疗机构或药店提供公积金会员卡划卡服务的。

第十一条 在检查考核中查实定点单位有以下严重违规行为的，直接取消医疗保险定点资格：

(一) 私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的；

(二) 被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；

(三) 恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

(四) 其它严重违反有关法律、法规、行政规章及相关政策、规范性文件的行为。

第十二条 园区劳动和社会保障局和“中心”应建立基本医疗保险投诉登记制度，并设立投诉专用电话，受理对定点单位的投诉。投诉情况一经查实，直接作为年度检查考核的扣分依据。

第十三条 定点单位要积极配合检查考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口拖延、干扰、阻挠检查考核工作。对干扰、阻挠检查考核工作的，视情节扣减检查考核分数，拒不接受检查考核的，由园区劳动和社会保障局取消其定点资格。

第十四条 检查考核人员要忠于职守，秉公办事。在检查考核过程中有徇私舞弊等情况的，一经查实，取消其检查考核资格。

第十五条 本办法由园区劳动和社会保障局负责解释。

第十六条 本办法自下发之日起施行。

附表：

一、定点医疗机构日常检查内容评分表

二、定点药店日常检查内容评分表

三、定点医疗机构年终考核内容评分表

四、定点药店年终考核内容评分表

附表一

定点医疗机构日常检查内容评分表

序号检查项目检查要求分值检查扣分标准扣分上限1医疗服务管理认真执行医保政策，管理规范，认真核对参保人员就医证、卡；坚持因病施治、合理用药；处方药管理规范；按规定的用药量标准开方、配药；开方、配药前查看以往用药记录。25工作人员未挂牌上岗1人扣0.2分1不使用医保专用处方1例扣0.2分3未核对就医证、卡，导致冒名就诊的1例扣0.2分5病历记载的内容与实际发生情况不相符1例扣0.2分5开与本次病情刺无关的药品1例扣0.1分5超量（品种、数量）配药1例扣0.2分10超分类目录范围用药，1例扣0.2分5配药人员无药师（士）资质扣1分、非医务人员配药扣2分5分解门诊处方1例扣0.2分5与参保人员串通使用非本人会员卡1例扣2分52医疗服务管理 严格按规定标准合理收费标准公开规范，无擅定项目收费或重复、分解、打包收费等现象；费用库对照准确。25超标准收费并列入基金支付1例扣0.5分5重复收费；分解收费；打包收费1例扣0.5分5退票未使用会员卡，以现金退付 1例扣1分5为参保人员空划会员卡，冲抵自负段1例扣2分10拒绝为参保人员提供费用明细清单1例扣0.5分5未执行中标药品价格，药品超限价1例扣0.1分2将自费药品或自费项目列入基金支付1例扣2分10自定收费项目并列入基金结付1例扣2分10将目录外商品名对照到可报销药品1例扣1分5采用优惠券、实物、现金等手段促销药品等1例扣10分203信息网络管理 有专人负责信息系统管理，搞好信息系统的正常维护；电脑操作人员培训合格上岗，操作熟练数据传送及时、正确10收费人员上岗无医保软件培训合格证2无药品进销存电脑管理或药品账目管理混乱2未按规定报送报表，影响正常结算1次扣0.2分22不按医保要求传输数据或数据输入不准确2因操作失误，人为造成数据错误、丢失2擅自改动医保数据库信息10未经允许擅自接驳医保通讯线路10无网络防护手段10 合计 60  

附表二

定点药店日常检查内容评分表

序号检查项目检查要求分值检查扣分标准扣分上限1配药服务管理严格执行医疗保险和药品管理政策规定，配药服务行为规范，门诊病历记录规范，准确，凭医保专用处方配医保处方药。25工作人员未挂牌上岗1人扣0.2分1坐堂医未规范使用医保处方1例扣0.2分5无医保处方配处方药1例扣0.2分5营业时间无药师在岗，1次扣1分5配药未按规定记载门诊病历1例扣0.2分5病历记录与实际发生情况不符1例扣0.2分5未按规定记载门诊病历造成重复配药1例扣0.2分2药品销售票与医保发票明细不符1例扣0.2分5严重超量（品种、数量）配药，1例扣0.2分10未认真查验就医证卡、发生冒名配药1例扣0.5分52药品收费管理药品质量管理规范，药品收费公开合理，无违规配药行为。25未执行中标药品价格，药品超限价1例扣0.1分2将自费药品或自费项目列入基金支付1例扣2分10退票未使用会员卡，以现金退付 1例扣1分5分解处方，分解配药收费每例扣0.5分5为参保人员空划会员卡，冲抵自负段1例扣2分10医保药品无提示或错误提示1例扣0.1分2非法获取医保处方配取处方药1例扣2分10搭车配药查实每例扣2分10采用优惠券、实物、现金等手段促销药品等1例扣10分203信息网络管理有专人负责信息系统管理和正常维护；电脑操作持证上岗，操作熟练，数据传输及时、正确。10收费人员上岗无医保软件培训合格证2无药品进销存电脑管理或药品账目管理混乱5未按规定报送报表，影响正常结算1次扣0.2分2不按医保要求传输数据或数据输入不准确2因操作失误，人为造成数据错误、丢失2擅自改动医保数据库信息10未经允许擅自接驳医保通讯线路10无网络防护手段10 合计 60  

附表三

定点医疗机构年终考核内容评分表

序号检查项目检查要求分值检查扣分标准扣分上限1依法执业认真执行医保政策，管理规范，认真核对参保人员就医证、卡；坚持因病施治、合理用药；处方药管理规范；按规定的用药量标准开方、配药；开方、配药前查看以往用药记录。15医保制度及考核管理记录不全扣2-4分4执业许可证内容变更未按规定申报2医务人员执业地点不符，1例扣1分3定点资格证书正本及铜牌未上墙公示各扣0.5分1对外服务医务人员资质未上墙公示扣1分1无药品质量、效期的管理记录扣2分2消毒隔离制度不健全，缺乏相关记录扣1-3分3发现失效药品或耗材1例扣3分6药房或药库内有非药品1例扣1分5医用材料存在质量问题1例扣2分6在经营性医疗广告宣传中标注“医保定点”1例扣2分6医保政策测试62制度建设 有优质承诺、便民措施和医保政策宣传栏，常用收费项目公示，医疗服务行为规范，参保职工满意。15就医环境脏乱扣2分2无医保宣传栏扣1分，内容不准确扣0.5分1无药品及收费项目价格公示各扣1分2无优质服务承诺及便民措施各扣1分2有限制患者处方外配行为或投诉的扣2分4无门诊接诊登记或登记不规范扣1-2分2无夜间服务及相关记录扣1-2分2处方审方验方不全扣0.2-2分2发现擅自分装药品，扣2分2无物价管理制度，超标准收费1例扣0.5分53考核指示医保药品备药率达到85%以上；药品自费率低于10%投诉查实处理及时；药品质量管理规范。10备药率低于85%，低1个百分点扣2分3药品自费率高于10%，每1个百分点扣0.6分4次均费用超同类医疗机构20%以上部分扣1-5分5全年参保职工投诉，查灾1例扣0.5-1分2对投诉拒不处理查实1例扣2分6超本级医疗机构分类目录使用范围用药1例扣1分6发生医疗差错或事故1例扣3-5分5少报、瞒报社会保险缴费人数1人扣2分5 合计 40  

附表四

定点药店年终考核内容评分表

序号检查项目检查要求分值检查扣分标准扣分上限1依法执业有专人管理医疗保险，医保管理及考核制度分健全，工作人员具有规定的资质依法营业，药品进销存、库房、分类、效期、价格及账目管理规范15无专人管理医疗保险扣1分1医保制度及考核管理记录不全扣2-4分4经营许可内宅变更未按规定申报扣2分2定点资格证书正本及铜牌未上墙公示各扣0.5分1执行药师证书及坐堂医资质未上墙公示扣0.5-1分1非正规途径采购药，存在质量隐患扣1分2无药品效期管理扣2分，发现失效药品扣3分9药品与保健品混放每1个品种扣0.2分2药品仓库管理不规范扣0.2-2分2促销人员在药品柜台售药1例扣2分4在经营性医疗广告宣传中标注“医保定点”1例扣2分6医保政策测试62制度建设有优质承诺、便民措施和医保政策宣传栏，提供24小时配药服务，参保职工满意，配药服务行为规范。15店堂环境脏乱2无医保宣传栏扣2分2无优质服务承诺及便民措施各扣1分2药品无明码标价扣1分2拆零药品未规定登记管理扣1分1医保药品无提示扣1分1处方无审方验方1例扣0.2分5职工满意度调查，1例不满意扣0.1分5无夜间服务服务窗口或门铃扣1分1无24小时配药服务及登记扣2分23考核指示医保药品备药率达到80%以上；经营药品品种在1200种以上；投诉处理及时10备药率低于80%，低1个百分点扣1分6药品少于1200个扣2分，低1个百分点扣1分5参保职工投诉，按查实性质1例扣0.5-1分5对投诉拒不处理查实1例扣2分6出现药事差错与事故，1例扣2分5其它严重违反医保、药监物价管理规定的行为10少报、瞒报社会保险缴费人数1人扣2分10 合计 40