| 业务名称 |
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| 参保女员工生育医疗费用柜面报销 |
| 业务内容 |
| 《参保女员工生育待遇标准》 《参保女员工享受生育医疗费用待遇条件》 |
| 适用范围 |
| 参保女员工符合国家计划生育政策规定和法定生育条件；用人单位参加生育保险并按时足额缴费。女员工到外地分娩或因紧急情况在非生育定点医疗机构分娩等情况发生的生育医疗费用，先由本人现金结付，然后持相关材料，到中心办理费用审核结付手续。 |
| 政策依据 |
| 《关于调整生育保险待遇结付标准的通知（苏医保待医〔2022〕5号）》 《市政府关于印发苏州市职工生育保险管理办法的通知（苏府规字〔2015〕2号）》 《关于调整生育保险单病种定额结付标准的通知（苏医保待医〔2020〕10号）》 《关于明确生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知（苏医保待医〔2019〕6号）》 《市政府办公室关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的贯彻意见（苏府办〔2019〕195号）》 《苏州市人力资源和社会保障局苏州市财政局转发省人社厅省财政厅关于调整生育津贴计发标准的通知（苏人保医[2016]24号）》 《关于明确领取失业保险金人员职工基本医疗保险和生育保险相关待遇的通知》 |
| 业务流程 |
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01 参保女员工携带相关生育报销凭证报中心 02 中心审核费用，确定生育报销类型及生育保险理付范围 03 审核通过后，中心按规定进行结算 04 中心按照生育保险的结付标准进行结算后，于十个工作日内将生育医疗费结付金额发放至参保女员工社会保障卡的银联账户 05 中心按规定，将生育津贴拨付至用人单位；将一次性营养补助直接发放至参保人员的社会保障卡的银联账户。 |
| 办理时限 |
| 无 |
| 办结时限 |
| 登记制，参保女员工生育医疗费待遇十个工作日办结。生育（含因生育引起的流产、引产）或实施计划生育手术时，用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月（必须含生育或实施计生手术当月）的，生育津贴于职工产（休）假期满次月支付；不足10个月的，生育津贴于用人单位按时足额连续缴纳生育保险费满10个月且职工产（休）假期满次月支付。生育分娩或妊娠满7个月引产的，用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月，可以享受一次性营养补助。 |
| 所需材料 |
| 生育报销材料： 1、本人身份证原件及社会保障卡； 2、住院期间费用清单、住院发票、出院记录原件及复印件。 计划生育手术报销材料： 1、本人身份证原件及社会保障卡； 2、门诊治疗需提供：门诊发票原件、医院就诊记录（病历卡）原件及复印件； 3、住院治疗需提供：出院记录、费用发票、费用明细清单原件。 |
| 注意事项 |
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1、参保女员工必须先至苏州市社区卫生健康部门登记生育服务信息，若至中心办理业务时，国家医保平台上无法查询到相关生育联系单信息，则后续业务无法办理。
2、女员工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用，先由本人现金结付，出院后12个月内，持相关材料到中心办理费用结算手续。 3、生育医疗费用高于园区同类医院定额标准的，按定额标准结付；低于定额标准的，按实结付。 4、职工产（休）假期间，用人单位按时足额连续缴纳生育保险费的，生育津贴可全额计发。出现中断缴费或未正常连续缴费的，相应月份天数从生育津贴计发天数中扣除。 5、参保女员工因病理原因流产不享受一次性营养补助。 6、在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用生育保险基金不予支付，生育津贴和一次性营养补助按规定享受。 7、参保女员工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的住院医疗费用，在定点医疗机构按医疗保险相关规定刷卡结付。 8、退休人员按照国家和省计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定基本项目的计划生育技术服务，医疗保险统筹基金不支付其计划生育手术的医疗费用。 9、领取失业保险金的女失业人员由失业保险基金为其缴纳职工医疗保险费的，在具备职工医疗保险待遇享受资格期间，其生育分娩（含因生育引起的流产、引产，下同）日期在2024年2月28日以前的，享受除生育津贴以外的生育保险待遇。其生育分娩日期在2024年2月28日（含）以后的，还可享受生育津贴待遇。 10、领取失业金人员特殊注意事项 （1）计发标准： ①计发天数：领取失业金人员自生育之日起计算生育津贴应发放天数，计发天数上限不高于领取失业金期间的职工产假计发天数，期间参保人应正常缴纳生育保险费，未缴纳生育保险对应天数应予以扣除。 ②计发基数：参加生育保险的领取失业金人员生育津贴计发基数为参保地所有领取失业金人员上年度在领失业金期间参加职工基本医疗保险（含生育保险）月平均缴费基数除以30天。 （2）全额计发条件及计发金额： 领取失业金人员生育分娩时，应连续缴纳生育保险费满10个月，产（休）假期间，应按时足额连续缴纳生育保险费。参加生育保险的领取失业金人员享受的生育津贴高于领取的失业保险金的，医保经办机构应当将差额部分支付给领取失业保险金人员。 （3）申请方式：生育津贴由领取失业金人员按规定向参保地医保经办机构申领。 （4）拨付途径：医保经办机构应发放领取失业金人员职工单位参保期间生育津贴至用人单位；依申请按规定发放领取失业金人员领取失业金期间生育津贴至个人。 |
| 办事地点 |
| 园区社会保险基金和公积金管理中心 |